头颈部肿瘤患者吞咽困难评估量表的研究现状

顾 铭，陈乐之，范慧玲，王 茵

（上海中医药大学 护理学院，上海 201203）

头颈部肿瘤患者吞咽困难评估量表的研究现状

顾 铭，陈乐之，范慧玲，王 茵

（上海中医药大学 护理学院，上海 201203）

综述了头颈部肿瘤患者吞咽困难的原因、影响因素、评估量表及其国内外应用现状。主要有4类评价工具，即头颈部肿瘤吞咽困难生活质量评估量表、一般生活质量评估量表、吞咽功能评估量表、多种症状评估量表，分别介绍其信息、测量学特征及不足之处。认为国外量表种类多、发展快，未来可筛选合适量表引进国内，为临床护理人员快速了解头颈部肿瘤患者的吞咽困难程度提供工具。

头颈部肿瘤；吞咽困难；量表

吞咽困难是指食物从口腔至胃运送过程中受到阻碍的一种症状[1]。疾病本身（如肿瘤）或疾病的治疗（如手术、放疗、化疗）都可能引起吞咽困难[2]。由于头颈部肿瘤的发生部位与吞咽的生理过程联系紧密，吞咽困难的发生率较高。据统计，非手术治疗的头颈肿瘤患者吞咽困难的发生率高达30%～50%[3]。吞咽困难常可引起多种并发症，如营养不良、抵抗力下降、肺部感染等[2]。且有研究指出此类患者更容易发生焦虑和抑郁[4]，社交活动也因此减少，生活质量大幅下降[5]。目前，吞咽困难的评价方式主要为主观及客观评价，其中评估量表主要为一些问卷及量表，在临床应用上，此类评价方式更尊重患者吞咽感受的表达，且使用便利、快速、重复、安全，因此更适用于临床的常规评价。笔者对当前适用于评价头颈肿瘤患者吞咽困难评估量表综述如下。

1 头颈部肿瘤患者吞咽困难评估量表的应用现状

国外关于头颈部肿瘤患者吞咽困难评估量表的研究较国内领先，文献数量多，研究范围也相对较广。最早在1993年，Cella[6]等发展了头颈部肿瘤治疗功能评估量表用于评估头颈部肿瘤患者治疗后的生活质量。直到2011年为止，国外研究者们先后发展了11个可以用于评估头颈部肿瘤患者吞咽功能的量表。国内评估吞咽困难的各类研究大多针对脑卒中、食管癌患者，针对头颈部肿瘤患者的吞咽困难评估尚处于起步阶段，此类研究相对缺乏，即使是可选用的量表，也多为普适于头颈部肿瘤患者的综合性生活质量量表。例如，已引进的安德森吞咽困难调查表是在2013年由复旦大学的研究者完成的[7]。除此之外到目前为止，国内并没有相关研究致力于引进专门用于评估头颈部肿瘤患者吞咽功能的量表。

2 4类吞咽功能评价工具的信息及测量学特征

2.1 吞咽困难生活质量评估量表 围绕吞咽困难生理、情感、社会等方面去考察患者的生活质量，反映吞咽困难对患者生活质量影响的程度。主要有以下3种。

2.1.1 吞咽困难生活质量测量工具 （swallowingquality-of-lifeinstrument,SWAL-QOL） 由Mchorney等[8-9]于2000年研发，专门用于评估各种原因引起的吞咽困难对患者生活质量的影响。2002年由同作者将量表删减到目前的44个条目[10]，包含11个维度：吞咽相关8个，吞咽症状频率1个，普通2个。量表采用Likert 5级评分，得分越高生活质量越差。Finizia等[11]验证了瑞典版SWAL-QOL具有良好信度效度，Rinkel等[12]将其用于口腔癌、口咽癌人群进行信度效度检验，结果显示量表的信度高，可行性非常好，对于头颈部肿瘤吞咽困难的敏感度是94%，特异度是84%，建议今后可用SWAL-QOL来鉴定头颈部肿瘤吞咽困难的患者。

2.1.2 安德森吞咽困难量表（The M.D.Anderson Dysphasia Inventory，MDADI）是头颈部肿瘤吞咽困难专用的自评量表[13]，用以测量吞咽困难对患者生活质量的影响。该量表有20个问题，分为4个维度：总体维度（1）、情绪维度（6）、生理功能维度（8）、社会功能维度（5）。每个问题的回答分为：强烈同意－强烈不同意，选项分别得分1-5分。所有分数统计后乘以20得出最后分数，分数越高代表日常吞咽功能越好。Chen等[13]在100例头颈部肿瘤患者中测得总量表的Cronbach α系数为0.96，重测信度（2周）在0.69～0.88，具有良好的信度效度。MDADI自问世后便被翻译成多种语言，在全球范围内广泛应用[14-15]。目前已有中文版且被证明信度效度良好[7]。

2.1.3 吞咽障碍指数 （Dysphagia Handicap Index,DHI） 从生理、功能和情绪3个维度和1个总体对自己吞咽困难的评分，来评估吞咽困难患者的生活质量，共25个条目。每个条目的得分分为3个等级，分值为0、2、4。最后，患者被要求用7分等距量表来评估自己吞咽困难的严重程度，1分端代表“正常”，另一端为7分，代表“严重的问题”，得分越高生活质量越差。Farahat等测得DHI的Cronbach α系数为0.94，重测信度为0.83[16]。

以上量表围绕吞咽困难引起生理、情感、社会等方面的变化去考察患者的生活质量，反映吞咽困难对患者生活质量影响的程度，针对性强，易捕捉到患者的心理变化，因此检测效率会很高。但目前运用的吞咽困难生活质量测量工具 （SWAL-QOL）条目很多，患者完成需花费较多时间，特别是针对吞咽生理功能评估的问题上有局限性。安德森吞咽困难量表（MDADI）原量表的运用主要以喉癌患者为主，像是鼻咽癌患者与喉癌患者的特点有所不同，放疗后很容易引起口干、咀嚼肌纤维化、张口困难及吞咽困难，加之文化差异的存在，因此功能维度信度较其他维度低。所以功能维度条目可能需要根据我国文化进一步修改[7]；吞咽障碍指数（DHI）用于评估各种原因导致的吞咽困难，简单易懂，但缺乏特异性，容易导致测量工具不够敏感。

2.2 一般生活质量评估量表 吞咽仅作为一般生活质量评估量表的某一维度或者几个条目，即包含于生活质量量表。包括以下4种。

2.2.1 头颈部肿瘤治疗功能评估量表（Functional Assessment of Cancer of Therapy Head and Neck，FACT-H&N） 用于评估肿瘤患者治疗后的生活质量。问卷包括肿瘤共性模块FACT-G和一个专门用于评估头颈部肿瘤的特异性模块。FACT-G包括生理（7），功能（7），情感（6），社会和家庭（7）；特异性模块包括11个条目[6]。问卷总分为144分，低于144分表示不正常的生活质量。该量表已经在国内汉化，并且具有较好的信度效度[17]。目前国内用本量表评价患者吞咽功能的研究较少，更多关注的是头颈部肿瘤患者整体生活质量，用它去评估头颈部肿瘤吞咽困难生活质量的敏感性，研究者尚需要进一步跟踪观察。

2.2.2 华盛顿大学生存质量评估问卷（University of Washington Quality of Life Questionnaire，UW-QOL）用于评估经过治疗后的头颈部肿瘤患者的生活质量，由9个维度组成[18]。Rogers等[19]在2009年对该量表进行修订，形成第4版问卷，包括12个专门问题：疼痛、外貌、活动、娱乐、吞咽、咀嚼、语言、味觉、唾液、心情、焦虑、癌症前后生活质量的比较，每项功能正常得100分，分数越低，功能越差。以及3个一般问题，每一问根据程度不同设有5～6个等级（好极了～非常差）。本问卷简短，能全面反映手术患者的生活质量，在应用中显示了良好的信度和效度，是头颈部肿瘤外科治疗中一个实用的评价工具[20]，可以作为吞咽困难的快速筛查工具[21]。

2.2.3 密歇根大学头颈部肿瘤患者生存质量量表（Universityof Michigan Head and Neck Quality of Life，HNQOL） 用于全面评估头颈部肿瘤患者的治疗结果，由4个维度，21个条目组成[22]。其维度包括疼痛、情感、交流、进食。每个条目按Liker 5点法评分，每一个方面产生的分值为0～100分，分数越高，生活质量越好。Terrell等[22]在253例头颈部肿瘤患者中对该量表进行信度效度检验，结果显示各维度的Cronbach α系数均在0.8以上，重测信度0.53～0.93，与12题健康状况调查问卷（Short form 12 health survey，SF-12）在生理和情感维度呈中等相关（r=0.43～0.60）。该量表虽然也用于头颈部肿瘤吞咽的评估，但是只有2条与吞咽有关的条目。

2.2.4 欧洲癌症研究和治疗协作组头颈部肿瘤患者生活质量问卷 （The European Organization for Research into the Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire for Head and Neck Cancer，EORTC QLQ-H&N35） 这是综合反映头颈部肿瘤患者生活质量的量表[23]，共有35个条目；7个症状领域:头颈部位疼痛、吞咽功能、感觉、发声讲话、社会进食、社会接触、性生活；11个单一症状条目:牙齿问题、张口困难、口干等[24]。除了2个条目采用序位性7选1（非常差到非常好），5个条目采用二分法(有、没有)外，其余问题均采用Likert’s等级4点法按照没有、有点、相当、非常4个等级进行测定[25]。功能领域和总体健康状况领域得分越高则表示生存质量越高；疾病与治疗相关症状领域得分越高表示症状或问题越多[26－27]。国内外学者研究证明本问卷用于头颈部肿瘤有较好的信度效度，各领域间的内在一致性Cronbach α 系数达 0.7以上[28-30]。

以上的量表用于全面、整体评估头颈部肿瘤患者治疗后的生活质量，吞咽仅作为一般生活质量评估量表的某一维度或者几个条目，应用范围比较广，在某种程度上能节省患者与医生的时间，但测定时受各种因素的影响较大，容易导致测量工具不敏感，尤其当患者还患有其他疾病时，测量很可能得不到差异性结果，遗漏某些临床上具有重要意义的生命质量变化[3]。头颈部肿瘤治疗功能评估量表（FACTH&N）为一个肿瘤共性模块加头颈部肿瘤特异性模块的生活质量量表，很少用于评估吞咽功能，其用于生活质量的评估的敏感性也需要进一步跟踪观察；密歇根大学头颈部肿瘤患者生存质量量表（HNQOL）为最早用于全面评估头颈部肿瘤患者治疗结果的量表，但与吞咽有关的条目少；华盛顿大学生存质量评估问卷（UW-QOL）简单、粗略，可以作为吞咽困难的快速筛选工具，应用广泛但无通用中文译本[38]，且用其对吞咽相关的生活质量进行分析的文献较少[39]；欧洲癌症研究和治疗协作组头颈部肿瘤患者生活质量问卷（EORTC QLQ-H&N35）适用于综合反映生活质量，该量表条目多，与吞咽有关条目少，在测量吞咽困难时，专家建议其与客观的吞咽测量工具一起使用。

2.3 吞咽功能评估量表 专注于评估吞咽功能这一单项功能指标，包括2种。

2.3.1 悉尼吞咽问卷 （Sydney Swallowing Questionnaire，SSQ） 由Wallace等在2000年研发的自评问卷，专门用于评估口咽期吞咽困难的严重程度，由17个条目构成，最高得分为1 700分；除条目12和13外，其余条目均使用视觉模拟评分量表[31]。Wallace等的研究中，本问卷的信度效度检验针对的是神经源性的吞咽困难，在Dwivedi等[32]2010年的研究中，尝试将本问卷运用在头颈部肿瘤患者中，测得Cronbach α系数为0.95，利用安德森吞咽困难调查表（MDADI）作为吞咽量表的一个黄金标准，借此检测出悉尼吞咽问卷运用于头颈部肿瘤患者也有良好的效度。

2.3.2 饮食评估工具（Eating Assessment Tool，EAT-10） 用于各种原因造成的吞咽困难的自评量表，包括10个与日常生活中的吞咽相关的条目，除吞咽障碍的症状外，还包括生理上的体质量下降、心理上的不愿意外出就餐、进食乐趣受损、进食紧张等[33]。每条目为0～4分，0分代表完全没问题，≥3分则为异常，4分代表问题严重。Belafsky等针对在头颈部肿瘤患者、胃食管反流性疾病和发音失调引起吞咽困难的患者、脑卒中患者、进行性神经病变所致吞咽困难的患者中进行信度效度检验，结果显示Cronbach α系数为 0.96，重测信度在 0.72～0.91[33]。

吞咽功能评估量表专注于评估吞咽功能这一单项功能指标，适用于各种病因导致的吞咽困难的患者。然而患者的病种不一致，造成吞咽困难病因不同，治疗及预后差异很大，是否能用同一个评价标准进行测量尚有待斟酌，在选用量表时也应慎重。悉尼吞咽问卷（SSQ）能够很好的量化头颈癌患者吞咽困难的程度，目前该量表在头颈部肿瘤患者中的测量并不广泛，因此是否适合在此类患者中推广，仍需要更多的研究来支持[40]。饮食评估工具（EAT-10）适用于各种病因导致的吞咽困难评估，但其心理学特性可能会因为条目数量太少而降低，并且没有专门用于头颈部肿瘤患者的报道。

2.4 多种症状评估量表 评估头颈部肿瘤患者的多个常见症状，其中包括了吞咽功能。介绍以下2种量表。

2.4.1 格拉斯口内功能量表 （Functional Intraoral Glasgow Scale，FIGS）是评价口腔癌患者口腔功能的自评问卷，由可以咀嚼、可以吞咽、语言功能[34－35]3个维度组成，每个维度有5个条目。每个条目的5分代表没有残疾，1分代表患者不能说话，不能咀嚼和吞咽。为确保患者自我评价的准确性，在评价过程中由语言治疗师和营养师提供指导[34]。量表简单而全面，旨在测试手术前后的口腔功能,研究者认为本量表的功能结果是合理的，但其条目对于吞咽功能的评估较为粗略。

2.4.2 范德比尔特头颈症状调查表（Vanderbilt Head Andneck Symptom Survey，VHNSS）是用于头颈部肿瘤患者持续性放化疗后出现的特殊症状和因此造成的功能减退程度的自评量表[36]。分为5个维度：营养、疼痛、嗓音、吞咽、口腔湿润/干燥，共27个条目。每个条目依据症状严重程度得分处于0～10分（完全没有～严重）。Murphy等[36]在180例持续性放化疗的头颈部肿瘤患者中进行调查，结果显示总量表的Cronbach α系数为0.94，12条与吞咽相关的条目Cronbach α系数为0.91，欧洲癌症研究和治疗协作组头颈部肿瘤患者生活质量问卷 （EORTC QLQH&N35）中的吞咽困难条目得分与本量表的吞咽困难条目得分相关系数为0.76，有较好的聚合效度；吞咽相关条目得分与客观吞咽功能评估指标相关性高，显示有好的结构效度。Murphy等[37]研究发现本量表吞咽维度的得分与改良钡餐吞咽测试相关性高。

多种症状评估量表针对头颈部肿瘤患者常见的临床症状、功能进行了简单全面的评估，能够反映治疗对患者功能的影响，但吞咽功能也只是评估内容其中的一部分。

3 展望

综上所述，目前现存的头颈部肿瘤吞咽困难相关的评估量表数量多，笔者将其分为4大类，有综合性的生活质量量表，也有针对吞咽困难、吞咽功能的特异性量表，但所有原量表均来自国外研究，我国在这方面的研究尚处于起步阶段，可选用的量表也是普适于头颈部肿瘤患者的综合性生活质量量表，而不仅仅针对头颈部肿瘤患者发生的吞咽困难进行评估，所以针对性不好，特异性不高。于是笔者认为接下来的研究重点在于：通过对国内外相关文献进行内容分析，尝试在众多头颈部肿瘤患者吞咽困难评估量表中，考虑各工具的不同特性与优缺点，筛选出能够运用于口腔癌患者，评估其在治疗后吞咽困难的程度和吞咽功能的工具。同时引进原工具，完成工具的本土化，在国内口腔癌患者中检测中文版工具的信度效度，发展一个简洁有效，方便临床护理人员掌握患者吞咽功能恢复情况的工具。

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[本文编辑：陈伶俐]

R471；R473.76

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.10.030

2016-12-22

顾 铭（1994-），女，上海人，本科学历，硕士研究生在读。

王 茵（1977-），女，上海人，硕士研究生，副教授。