Supreme双管喉罩与气管插管在妇科腹腔镜手术麻醉中的比较

梁伟

【摘要】 目的：比較Supreme双管喉罩与气管插管在妇科腹腔镜手术麻醉中的应用效果。方法：择期妇科腹腔镜手术患者60例，按照随机双盲原则分为Supreme双管喉罩组（S组）和气管插管组（T组），经静脉麻醉诱导后，记录两组插入喉罩（导管）成功率、肺通气情况；记录插入前（T1）、插入即刻（T2）、插入后2 min（T3）、拔除喉罩（拔管）前（T4）、拔除即刻（T5）、拔除后3 min（T6）的HR、SBP、DBP；监测气道峰压（Pmax）、气道平台压（Pmean）、SpO2、PETCO2；苏醒期躁动、术后呛咳、咽喉痛、声嘶等并发症。结果：两组患者的年龄、身高、体重、手术时间、麻醉时间、拔管（罩）时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组插入成功率均为100%；诱导前后两组SBP、DBP和HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；与T组比较，S组置入喉罩或拨除喉罩后，即在T2、T3、T5、T6时HR较慢，SBP、DBP较低，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组Pmax、Pmean、PETCO2值各时点比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；与T组比较，S组苏醒期呛咳、术后声嘶、咽喉痛发生率均较低，差异均有统计学意义（P<0.05）；S组胃管放置顺利，成功率为100%，气道密封压（25±4）cm H2O，两组均未发生返流、误吸。结论：妇科腹腔镜手术中Supreme双管喉罩可以达到与气管插管相同的安全有效的通气效果，并且对血流动力学影响小，不良反应少。

【关键词】 Supreme双管喉罩； 气管插管； 妇科腹腔镜

Comparison of Supreme Laryngeal Mask Anesthesia and Endotracheal Intubation in Gynecological Laparoscopic Surgery/LIANG Wei.//Medical Innovation of China，2017，14（02）：049-053

【Abstract】 Objective：To compare the application effect of Supreme laryngeal mask anesthesia and endotracheal intubation in gynecological laparoscopic surgery.Method：A total of 60 patients undergoing gynecological laparoscopic surgery were randomly divided into Supreme laryngeal mask group（group S） and endotracheal intubation group（group T） according to the random double-blind principle，inserted the laryngeal mask（catheter） in two groups after intravenous anesthesia，the success rate and lung ventilation of two groups were compared.HR，SBP and DBP at six time：before insertion（T1），immediate insertion（T2），insert after 2 min （T3），before removal of laryngeal mask（extubation）（T4），extraction immediately（T5），after the removal of 3 min（T6） were recored.The peak airway pressure（Pmax），plateau airway pressure（Pmean），SpO2，PETCO2，emergence agitation，postoperative cough，sore throat，hoarseness and other complications of two groups were monitored.Result：The operation time，anesthesia time，inserted（extubation ） time of two groups，there were no significant differences（P>0.05）.The success rate of two groups were 100%.Differences of SBP，DBP and HR before and after anesthesia induction of two groups had no statistic significant（P>0.05）.Compared with group T，inserted or removed laryngeal mask in group S，in T2，T3，T5，T6 HR was slower，SBP and DBP were lower，the differences were statistically significant（P<0.05）.The differences of Pmax，Pmean and PETCO2 in all times of two groups had no statistic significant（P>0.05）.Compared with group T，the emergence agitation，hoarseness postoperative，sore throat of group S were lower incidence rate（P<0.05），the difference were statistic significant （P<0.05）.In group S，the gastric tube placement was successfully，the rate was 100%，the airway sealing pressure was （25±4）cm H2O，two groups had no regurgitation and aspiration.Conclusion：Laparoscopic surgery in Supreme laryngeal mask and tracheal intubation can reach the same safe and effective ventilation effect，and little effect on hemodynamics，fewer adverse reactions.

【Key words】 Supreme laryngeal mask airway； Tracheal intubation； Gynecological laparoscopy

First-authors address：Yulin Maternal and Child Health Care Hospital，Yulin 537000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.02.013

标准喉罩（PLMA）在妇科腹腔镜麻醉已广泛使用，但标准喉罩存在容易漏气、反流误吸的缺点，而限制了在妇科腹腔镜的使用。Supreme双管喉罩，增加了食管引流管，可置入胃管，具有防止胃返流物误吸、喉罩易插入、插入对位好的特点。本文通过观察Supreme双管喉罩在妇科腹腔镜麻醉的应用，为临床呼吸道管理提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经本院医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。择期妇科腹腔镜患者60例，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄20～45岁，体重指数（BMI）<30 kg/m2，排除饱食、咽喉痛、有增加反流误吸风险等喉罩应用禁忌证患者。所有患者按随机双盲原则分为两组，Supreme双管喉罩组（S组）患者30例，气管插管组（T组）患者30例。对比两组患者的麻醉情况。主要为妇科腹腔镜下输卵管整型及通液、卵巢良性囊肿、无失血性休克的宫外孕手术患者等。两组患者年龄、体重指数、病史等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较（x±s）

组别 年龄（岁） 体重（kg） 体重指数（kg/m2）

S组（n=30） 30.7±1.5 55.7±6.7 22.6±2.3

T组（n=30） 30.6±1.8 56.4±7.2 22.8±2.2

1.2 方法 所有患者术前均禁食6～8 h，禁饮4 h，入室后建立静脉通道，静脉给予盐酸戊乙奎醚0.01～0.02 mg/kg和托烷司琼3 mg，持续监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）。喉罩选择：体重30～50 kg使用3号，50～70 kg使用4号。常规检查喉罩气囊是否漏气，抽尽气囊内气体，在罩背侧涂抹少量石蜡油，除罩囊涂润滑油外并将石蜡油注入食管引流管。麻醉诱导使用静脉注入咪达唑仑0.01 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，阿曲库铵0.5 mg/kg。待肌肉松弛后，用常規手法徒手盲探置入喉罩，采用中线路径置入，将喉罩顺着咽喉壁插入至咽底部有阻力感为止，给气囊注入空气20～30 mL，确定喉罩位置正确且无漏气后，用胶带固定于下颌，经Portex测压仪注气至囊内压60 cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa），然后经喉罩食管引流管放入胃管，连接负压引流器；T组麻醉诱导同S组，然后用常规喉镜暴露声门气管插管，插入ID7.0气管导管，接麻醉机行间歇正压通气（SMV）模式，潮气量8 mL/kg，呼吸频率14次/min，吸呼比1∶2，新鲜气流量2.0 L/min。判断喉罩位置对位标准：（1）听诊双肺呼吸音与术前相同，胃区无气过水音；（2）正压手控通气无明显阻力和无异常气流声从口腔发出；（3）PETCO2波形正常。两组手术开始前静注舒芬太尼0.2 μg/kg，术中持续静注丙泊酚4～6 mg/（kg·h），并间断静注阿曲库铵0.2 mg/kg。两组麻醉恢复期自主呼吸恢复、苏醒且肌力恢复良好后拔除喉罩（或）气管导管。

1.3 观察指标 记录两组插入喉罩（导管）成功率。记录手术时间、麻醉时间、拔除喉罩时间、苏醒时间。记录插入前（T1）、插入即刻（T2）、插入后3 min（T3）、拔除喉罩（拔管）前（T4）、拔除即刻（T5）、拔除后3 min（T6）的HR、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）；记录S组胃管置入情况和测定气道密封压（Pleak）；记录气腹前（T0）、气腹后30 min（T1）、解除气腹后5 min（T2）的气道峰压（Pmax）、气道平台压（Pmean）、SpO2、PETCO2；；记录苏醒期躁动、术后呛咳、咽喉痛、声嘶等并发症。气道密封压测量方法：停止机械通气，关闭通气环路内的呼气活瓣，将新鲜气流调至5 L/min时为在上颈部第一次听到喉罩周围溢气声时的气道压，如果气道压达到40 cm H2O时仍无漏气发生，则终止测量并记录。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，多组均数比较用单因素方差分析；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各指标比较 两组手术时间、麻醉时间、拔管（罩）时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组置入喉罩（导管）成功率比较 S组置入喉罩1次成功28例，2次成功2例；T组气管插管1次成功27例，2次成功3例，两组置入或插管成功率均为100%。

2.3 与T组比较，S组T2、T3、T5、T6时HR减慢，SBP、DBP降低（P<0.05），T组T2、T3时SBP、DBP明显高于、HR明显快于T1时（P<0.05），T5、T6时SBP、DBP明显高于、HR明显快于T3时（P<0.05），见表3。

2.4 两组机械通气效果比较 两组气腹后30 min，Pmax、Pmean均升高，与气腹前和解除气腹后5 min组内比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组气腹前（T0）、气腹后30 min（T1）、解除气腹后5 min（T2）的SpO2、Pmax、Pmean、PETCO2组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），结果均在正常范围内。两组患者通气良好，麻醉过程中血氧饱和度均等于或接近100%。S组胃管放置顺利，成功率为100%，气道密封压（25±4） cm H2O，两组均未发生返流、误吸。见表4。

2.5 两组拔喉罩（导管）后不良反应发生情况比较 两组拔管苏醒期躁动比较，差异无统计学意义（P>0.05），S组呛咳、术后声嘶、术后咽喉痛发生率均明显低于T组（P<0.05），见表5。

3 讨论

经直视喉镜气管内插管由于需提起会厌和暴露声门，刺激大，血流动力学波动大。喉镜置入时可损伤唇齿、口腔黏膜，以及直接刺激会厌，气管插管刺激声门和气道，易损伤呼吸道黏膜，甚至引起声门或声门下水肿，导致术后喉水肿、喉痉挛、咽喉痛或声音嘶哑甚至呼吸道梗阻或窒息等严重并发症的发生。Supreme双管喉罩作为一种新的气道工具，具有操作简单，刺激小，置入口咽部，不与声带和气管管壁接触，不会造成声带和气管机械损伤，无需提起会厌和暴露声门，手指无需进入患者口腔辅助定位，可快速到位，可以避免和减少常规喉镜对会厌及喉部神经组织的刺激，大大降低了对交感、迷走神经的兴奋作用，心血管反应明显减轻，能维持稳定的血流动力学，插管应激反应轻、术后并发症少等优点[1-4]。在本研究中，喉罩组在诱导插入喉罩后即刻，喉部受刺激引发的血压升高和心率增快程度明显低于气管插管组，其BP、HR接近诱导前水平，在术毕、拔管后即刻也都较为平稳，特别适用于高血压、冠心病、心律失常、老年合并心肺系统疾病患者[5]。而气管插管组在诱导插管前后、拔管前后均有明显的心血管反应，引起交感神经系统兴奋，儿茶酚胺释放增加，导致血压升高、心动过速的发生。

标准喉罩（CLM）是一种单管喉罩，声门上气道通气工具，无食管引流管，麻醉医师应用CLM所担忧的主要是反流、誤吸、漏气，Supreme双管喉罩可解除上述忧虑。Supreme双管喉罩是一款新型喉罩[6]，是一种能将气管、食道有效隔离的新型通气道，其与气管通道平行的食管通道，可置入胃管，防止胃内容物返流、误吸，防误吸安全性高。与传统的标准喉罩相比，Supreme双管喉罩做了多方面改进。首先，改变了标准喉罩单通气管结构，变成通气管在上，食管引流管在下的上下双管结构，防误吸安全性高。其次，Supreme双管喉罩采用预塑形管壁，整体为平滑的椭圆形，而且塑形成固定角度，主体管弧度根据人体口咽部生理结构设计，置入时比标准喉罩更快捷[7]。本研究结果显示，S组喉罩置入成功率达100%，与文献[8]报道结果一致。提示Supreme双管喉罩置入操作更简便易行，对位更准确，无一例反流、误吸、漏气的发生。

妇科腹腔镜手术中人工CO2气腹和头低脚高的体位使腹腔内压力增加，膈肌上移，肺顺应性降低，潮气量、无效腔和功能余气量均减少，气道压更加升高，气道峰压Pmax升高。气道密封压的可靠性是声门上气道工具用于腹腔镜手术的主要顾虑，充分的密封压是保证良好通气的前提。通常认为，只要气道密封压>20 cm H2O，即能对大多数患者实施有效的正压通气，Supreme双管喉罩针对标准喉罩所受到的限制提供了更高的气道峰压及胃管引流通道[9]。

有研究表明，当患者改为头低脚高位时，气道峰压进一步升高[10]，使气道密封压更加升高，但由于Supreme喉罩独特的预塑形硬质管壁的设计使其在口腔内位置变动的范围较小，套囊与咽部的密封未发生大的变化，因此气道密封压虽然比气腹前有明显升高，仍然远大于增加的气道峰压，仍能有效维持气道的密闭性。另外Supreme喉罩充气囊更符合人体生理解剖差异性，气道密封压较高，平均28.1 cm H2O[11]。本研究S组气道密封压Pleak（25±4）cm H2O，封闭性好，喉罩充气后所有患者获得>20 cm H2O的气道密封压，患者术中气道峰压Pmax均小于所测得的喉罩气道密封压，且无口咽部漏气。术中通气效果的评价采用SpO2 、Pmax、PETCO2指标，Supreme喉罩组均在正常范围内，说明喉罩通气效果良好，气道密封性可靠，与气管插管相同，这与陈曲敏等[12]研究结果相一致。

有研究证明，Supreme喉罩可在多种体位如侧卧位、俯卧位[13-14]下插管，而传统的用直视喉镜无法做到俯卧位下气管内插管，这是Supreme喉罩的优势，且喉罩可保证良好的通气，可安全用于妇科[15]、外科腹腔镜手术[16]，在部分需要在全身麻醉下完成的手术中可以完全替代气管内插管[17-18]。以上观点进一步说明喉罩可以提供与插管相同的安全有效的通气。

本研究结果表明，Supreme双管喉罩组和气管插管组的患者均能维持有效的通气功能，拔出喉罩时不刺激气管，也不会引起声门或声门下水肿，与气管内插管组比较，Supreme双管喉罩组术毕绝大多数患者较安静，患者对喉罩耐受度良好，喉罩置入与留置期间均能避免对声带和气管的直接刺激，无剧烈躁动和呛咳，术后咽喉痛、声嘶的发生率均较低。

综上所述，妇科腹腔镜手术中应用Supreme喉罩可以达到与气管插管相同的安全有效的通气效果，并且对血流动力学影响小，不良反应少。

参考文献

[1]熊志添，黄河山，许学兵.喉罩在麻醉和气道管理中的地位[J].中华麻醉学杂志，2002，22（8）：508-511.

[2] Seet E，Rajeev S，Firoz T，et al.Safety and efficacy of laryngeal mask airway Supreme versus laryngeal mask airway ProSeal：a randomized controlled trial[J].Eur J Anaesthesiol，2010，27（7）：602-607.

[3]曾景阳，颜景佳，李顺元，等.不同插管方法对腹部手术高血压患者血流动力学的影响[J].中华医学杂志，2013，93（31）：2467-2468.

[4]王建光，何亮亮，刘海健.Supreme喉罩用于高血压病老年患者气道管理的效果[J].中华麻醉学杂志，2012，32（9）：1043-1046.

[5]胡健，顾尔伟，张健.Supreme喉罩在合并心肺疾病老年患者直肠癌根治术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2013，29（1）：35-38.

[6]许亚超，薛富美.新型喉上通气装置——SLIPATM通气道[J].国际麻醉学与复苏杂志，2008，29（3）：252-255.

[7] Cook T M，Gatward J J，Handel J，et al.Evaluation of the LMA Supreme in 100 non-paralysed patients[J].Anaesthesia，2009，64（5）：555-562.

[8] Tan B H，Chen E G，Liu E H.An evaluation of the laryngeal mask airway supreme in 100 patients[J].Anaesth Intensive Care，2010，38（3）：550-554.

[9] Maltby R J，Michael T B，Neil C W，et al.The LMA-ProSealTM is an effective alternative to tracheal intubation for laparoseopic cholecysteetomy[J].Can J Anaesth，2002，49（8）：857.

[10]王小虎，熊賢俊，傅志海.CO2气腹及体位对LMA Supreme 喉罩套囊压力的影响[J].中国现代医药杂志，2012，14（8）：21-23.

[11] Timmermann A，Cremet S，Eieh C，et al.Prospective clinical and fiberoptie evaluation of the Supreme laryngeal mask airway[J].Anesthesiology，2009，110（2）：262-265.

[12]陈曲敏，冯宇峰.Supreme喉罩在68例妇科腹腔镜全麻手术中的应用效果[J]. 中国医学创新，2013，10（6）：49-51.

[13]张正峰，胡毅平，汪昊星.Supreme喉罩在侧卧位后腹腔镜手术麻醉中的应用[J].中国医师进修杂志，2010，33（36）：14-15.

[14]张媛，严进军，李艳辉.俯卧位置入Supreme喉罩在脊柱外科腰椎胸椎手术中的应用观察[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，7（18）：8495-8496.

[15]马浩南，李恒，林车伟.Supreme喉罩用于妇科腹腔镜手术患者气道管理的效果[J].中华麻醉学杂志，2010，30（5）：585-587.

[16]王瑛，王俊华，邵强.LMA-Supreme喉罩对腹腔镜胆囊切除术患者呼吸功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（8）：794-796.

[17]柴小青，朱运莲，魏昕，等.Supreme喉罩在老年病人麻醉中的应用[J].临床麻醉学杂志，2011，27（1）：60-62.

[18]王纯辉，顾尔伟，张雷，等.Supreme喉罩在神经外科手术中的应用效果[J].临床麻醉学杂志，2011，27（6）：547-549.

（收稿日期：2016-07-05） （本文编辑：程旭然）