1例颈总动脉破裂伴椎管异物患者的急救护理

金倩倩，陈瑞敏，高岭燕，尹 波，王莹莹

（温州医科大学附属第二医院 急诊科，浙江 温州 325027）

※门急诊护理

1例颈总动脉破裂伴椎管异物患者的急救护理

金倩倩，陈瑞敏，高岭燕，尹 波，王莹莹

（温州医科大学附属第二医院 急诊科，浙江 温州 325027）

总结1例意外创伤致右颈总动脉破裂伴椎管异物患者的急救护理经验。接诊时立即开放气道，迅速配合医生完成纤维支气管镜下经鼻气管插管，保持呼吸道通畅；紧急压迫伤口迅速止血的同时，防止脑灌注不足；积极快速补液，及时备血及时输血防止休克；无缝隙衔接，安全转运患者。通过紧密有效的抢救措施，患者在入科15 min后完成纤维支气管镜引导下经鼻气管插管，入院45 min后转入手术室成功行“全脑血管造影术+椎动脉栓塞术，颈部血肿清除术、颈部异物取出术”，术后第9天患者康复出院。

颈动脉破裂；椎管异物；急救护理

创伤性颈总动脉破裂病情凶险，如处理不及时、不正确，易发生失血性休克、上呼吸道梗阻，甚至死亡。亦可直接影响大脑的血液供应或回流引起大脑神经功能损害[1]，如一侧颈总动脉血流长时间阻断会引起脑组织再灌注不足、脑缺血梗死。颈部大动脉破裂术后脑栓塞的发生率达50%[2]。在快速有效止血的同时，防止脑灌注障碍是挽救患者生命的关键[3]。脊柱椎管内异物残留容易导致神经损伤，形成截瘫或呼吸功能障碍[4]。即使早期无神经损伤症状，仍可能因异物在椎管内的游走而伴发迟发性的脊髓神经功能损害，或继发炎症反应[5]。因此，椎管异物残留患者需保持颈部制动，及时行手术治疗。2015年6月，本院收治1例创伤致颈总动脉破裂伴椎管异物患者，经及时有效抢救，患者恢复良好出院，现将急救护理经验报道如下。

1 临床资料

患者，男，34岁。因铁钉扎入右侧颈部致出血，30 min后急诊入院。患者于工厂做车床时不慎被溅出的铁钉扎入右侧颈部，创口当即出血，外院予纱布填塞包扎后转入我科。入院查体：患者意识清楚，颈部肿胀，右颈部可见约3 cm创口，少量渗血，未见铁钉外露。体温37.1℃，心率95次/min，呼吸25次/min，SpO296%，血压 118/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。颈部活动受限，无声音嘶哑，无四肢活动障碍。入科后1名护士予大棉垫始终保持压迫创口止血，建立2条静脉通路，林格氏液维持。完善血常规、交叉备血等血液检查，鼻导管3 L/min给氧。颈部两侧予沙袋固定后，行颈部增强CT检查。CT提示：颈5水平椎管内可见条形致密影斜穿椎管，椎管变窄。右侧颈部软组织广泛肿胀，右侧胸锁乳突肌肿大，口咽受压变窄，气管左偏。诊断为“颈部血管破裂，右侧颈部广泛血肿，椎管异物”。CT检查后，患者颈部渗血仍然存在，呼吸频率较前增快，达30次/min，考虑为颈部渗血引起气管移位所致呼吸窘迫，快速配合麻醉科医生予纤维支气管镜下经鼻气管插管。入科后20 min患者心率增快，血压下降至90/52 mmHg，予输注悬浮红细胞2 U。并予破伤风针治疗。入科45 min后护送患者赴手术室急诊行“全脑血管造影术+椎动脉栓塞术，颈部血肿清除术、颈部异物取出术”，手术过程顺利，未出现脑部缺血、偏瘫等并发症，术后第9天患者康复出院。

2 护理

2.1 纤维支气管镜引导下经鼻气管插管的护理气道狭窄患者临床上大多采用传统喉镜经口气管插管，但本例患者神志清醒，存在颈部广泛血肿、椎管异物等，使气管插管存在较大困难[6-7]，而纤维支气管镜引导下经鼻气管插管解决了本例患者解剖异常、清醒状态下难以忍受等气管插管问题，同时此方法具有插管时间短、损伤小、容易固定等优点[8]。因此在配合麻醉科医生排除患者鼻道畸形等插管禁忌证的情况下，护士快速准备纤维支气管镜、吸引器、润滑剂、利多卡因凝胶等用品。因该患者气管插管存在一定困难，所以需对该患者实施最大程度的预充氧，即持续吸入纯氧几分钟，使功能残气量中氧气／氮气比例增加[7]。插管过程中密切观察患者血压、心率、心律变化，注意有无心血管疾病相关症状等[9]。

2.2 有效止血，防止脑供血不足 颈动脉破裂可导致严重的大出血并危及生命，长时间缺血缺氧易导致神经系统并发症发生，发生率高达60%[10]。颈动脉损伤后，立即止血非常重要[11]。本例患者入院时，颈部持续鲜红色血液渗出，急诊科护士迅速将患者头偏向健侧，并用手指指腹按压胸锁乳突肌前缘平环状软骨处，予棉垫将伤口向第6颈椎横突方向局部压迫紧急止血。压迫力度以阻断血流为宜，切忌用力过大而压迫气管，影响呼吸。压迫止血过程中，长时间阻断颈动脉血流可加重脑组织再灌注损伤。因此压迫需间歇性操作，首次时间一般≤1 min，以后可逐渐延长至2～3 min，维持大脑基本供血防止患侧因缺血缺氧而导致脑损害。

2.3 积极抗休克 颈总动脉破裂，可继发失血性休克，病情十分凶险，血压过低亦加重脑灌注不足[12]，抢救不及时，即可造成患者的死亡。本例患者发生出血后，立即经双侧肘静脉置管，并予林格氏液1 000 mL快速补液，遵医嘱静脉推注氨甲环酸1 g，再予生理盐水50 mL+氨甲环酸1 g予微量泵静脉输入，维持6 mL/h；同时采集血液标本进行血常规、出凝血、交叉配血等检查。检查完毕发现患者进行性血压下降，予悬浮红细胞2 U，输血治疗。并根据患者血压情况，遵医嘱使用多巴胺200 mg+阿拉明40 mg+生理盐水30 mL升压药予微量泵静脉输入，将平均动脉压维持在80 mmHg左右。

2.4 无缝隙衔接，安全转运 本例患者病情复杂，需行X线、CT等多项检查，同时由急诊室护送至介入室、手术室两处不同楼层进行手术，多次多地转运势必增加转运风险。因患者颈总动脉破裂，转运途中仍固定一名护士予颈部压迫止血，推车人员与该名护士需保持协调一致更增加转运难度。因此，无缝隙衔接，减少转运途中耽搁时间至关重要。转运前需通知相应科室患者病情、具体到达时间、检查项目、仪器设备，同时联系运送电梯等后勤科室，保持绿色通道畅通，缩短等候时间。本例患者第5颈椎椎管内金属异物残留，虽早期无神经损伤症状，仍可能因搬运不当等情况导致异物在椎管内的游走，继发或伴发迟发性的脊髓神经功能损害。转运过程中，需做好颈部制动，因患者颈部血肿需人工压迫，2片式颈托并不适用，放置下片颈托加颈部两侧沙袋固定的方法制动。同时还需使用转运板进行轴线搬运。妥善固定患者气管插管、尿管及输液管道，保持各种管路通畅。到达相应科室，转运护士使用标准沟通方式进行交接，保证沟通切实有效，实现无缝隙衔接。

[1]孙占峰,姜维良,孙庆峰,等.颈动脉损伤的外科治疗(附16例报告)[J].中国实用外科杂志,2007,27(7):534-536.

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[4]魏梁锋.颈椎后路椎板切除脊髓内减压术治疗急性创伤性颈髓损伤[J].中华神经创伤外科电子杂志,2016,2(3):191-192.DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.03.018.

[5]巴 立,张 茂.刀刺伤致胸椎椎管内金属异物无神经损伤1例[J].创伤外科杂志,2011,13(3):286.DOI:10.3969/j.issn.1009-4237.2011.03.038.

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[9]陈 丹,黄永康.纤支镜引导下经鼻气管插管综述[J].大众科技,2016(4):70-71.

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[12]刘映兰,汪雪梅,傅向军,等.外伤性颈动脉破裂的围手术期护理[J].深圳中西医结合杂志,2016,26(9)：138-140.DOI:10.16458/j.cnki.1007-0893.2016.09.069.

[本文编辑：周春兰 谢文鸿]

R472.7

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.14.060

2016-12-09

温州市公益性科技计划项目（Y20150357）

金倩倩（1983-），女，浙江温州人，本科学历，主管护师。

王莹莹（1976-），女，浙江温州人，本科学历，副主任护师。