营养风险筛查量表及其在食管癌患者中的应用进展

董 文，蔡开灿，蔡瑞君，王新凤，李 梅

（南方医科大学南方医院 胸外科，广东 广州 510515）

营养风险筛查量表及其在食管癌患者中的应用进展

董 文，蔡开灿，蔡瑞君，王新凤，李 梅

（南方医科大学南方医院 胸外科，广东 广州 510515）

国内外最为常用的营养风险筛查量表包括营养风险筛查2002、主观全面评定量表、营养风险指数、营养不良通用筛查工具、微型营养评定法。前两者为我国肠外肠内营养学会推荐分别用于住院患者及癌症患者营养风险筛查，但缺乏食管癌患者相关系统性研究，是否适用于食管癌患者仍需进一步研究。

营养风险；食管癌；筛查量表

食管癌以老年患者居多，且容易出现营养问题；糖尿病、高血压、肺部功能障碍等慢性疾病，多种药物混合服用导致胃肠功能减弱；肿瘤的高消耗及食管堵塞等问题，都将进一步影响营养的消化吸收，出现营养风险，增加感染发生率，延长住院时间，加重经济负担，提高死亡率。因此，临床医务人员需正确辨识营养风险患者，及时给予营养干预，以避免不良临床结局，加速机体功能康复。现因临床科室缺乏专业营养师和健康教育专员，简易准确的营养风险筛查量表尤为重要，但目前尚无适用于食管癌患者的营养风险筛查量表，笔者介绍几种常用量表及其在食管癌中的应用，报道如下。

1 营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）研究进展

1.1 量表简介 营养风险筛查2002来源于丹麦对于本国医院的临床营养实践调查，随后经过128个随机对照营养支持研究，对该工具进行有效性验证，2002年于欧洲肠外肠内营养学会（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）年会上正式发表[1-3]，2005年首次引入我国[4]。此量表主要包括营养状态、疾病严重程度和年龄3部分，其中营养状态又包含了体质量指数 （body mass index，BMI）、摄食减少量和体质量减轻值；在引入国内时，考虑到东西方人群身高体质量差异，体质量指数采用中国陈春明标准，＜18.5 kg/m2为低体质量，≥24 kg/m2为超重，≥28 kg/m2为肥胖；其余内容方法未进行修改；总评分≥3分则判定存有营养风险。内容简单，可操作性强，几分钟即可完成床旁评估，是目前临床中使用最为广泛的一种营养风险筛查工具。

自2003年以来，欧洲肠外肠内营养学会（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN）、中国肠外肠内营养学会 （Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition,CSPEN）、美国肠外肠内营养学会 （American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN）及美国重症医学学会（Society of Critical Care Medicine,SCCM）皆推荐营养风险筛查2002为住院患者营养风险筛查的首选工具[3，5-6]。Skipper等[7]于2012年对11种营养筛查工具进行循证分析，发现营养风险筛查2002敏感性＞83%，特异性＞90%，并证明其具有最好的循证医学基础，也是唯一依据美国营养师协会证据分析标准达到I级的筛查工具。

1.2 临床应用进展 Schiesser等[8]采用营养风险筛查2002调查胃肠手术患者，发现营养风险发生率为14%，营养风险患者并发症的发生率高达40%，严重并发症的发生率则高达54%，建议采用营养风险筛查2002评估胃肠手术患者营养风险，以避免并发症的发生。国内学者采用此量表调查我国食管癌患者营养风险发生率为26.8%～61.3%[9-11]，并证实该量表是食管癌手术后并发症的独立危险因素，可用来评估食管癌患者营养风险，有效预测住院时间、卫生经济学指标，及肺部感染、吻合口瘘等手术并发症，及时进行营养干预，可为肿瘤后续治疗提供良好的治疗条件[12-15]。但是，当患者对自身体质量及饮食量减少的判断存有回忆偏倚时，将影响量表结果的判断，限制该工具的使用。

2 主观全面评定量表（Subjective Global Assessment，SGA）研究进展

2.1 量表简介 主观全面评定量表是Baker等于1982年首次提出，主要用于患者床旁营养状态评估，而无需精确地身体成分测量[16]。该工具主要包括病史和体征2个部分。其中，病史内容有：（1）体质量改变；（2）饮食摄入改变；（3）消化道症状；（4）活动功能改变；（5）疾病及相关营养状态。体征则包含皮下脂肪丢失、肌肉消耗、关节水肿、腹水等内容评估。测评人员依据评分可将结果分为A（营养状况良好）、B（轻中度营养不良）、C（重度营养不良）3类。此测评表具有较高的灵敏性和特异性，不同研究者间的一致性更是高达91%[17－18]；但无法评估现有疾病带给机体的应激压力，且依赖操作者的熟练度以获取正确分级，更益于发现营养不良者，而不是用于营养风险的筛查[19－20]。

福克斯蔡斯癌症中心在主观全面评定量表的基础上，发展了患者主观整体评定量表（Patient-Generated SGA，PG-SGA），此量表分为患者自评和医务人员评估2个部分，且考虑到患者的代谢应激[16]。Bauer等[21]对比主观全面评定量表和患者主观整体评定量表，发现患者主观整体评定量表的灵敏性、特异性分别为98%、82%，比主观全面评定量表更适用于癌症患者。美国营养师协会 （American Dietetic Association，ADA）、美国肠外肠内营养学会均推荐此量表用于肿瘤患者营养状态评估的首选方法[22－23]。

2.2 临床应用进展 国外采用患者主观整体评定量表对于包括食管癌在内的肿瘤患者营养风险调查的多中心研究，结果显示：患者主观整体评定量表与肿瘤患者的手术部位感染、化脓性胸膜炎、呼吸系统感染、吻合口瘘等手术主要并发症、住院时长存有相关性。对其进行综合康复训练，可明显降低患者主观整体评定量表分数，改善机体功能，提高患者生活质量[24－25]。国内有较少学者运用患者主观整体评定量表评估食管癌以外领域住院患者，发现此测评表总分与患者体质量指数、血红蛋白、血清蛋白等机体生化指标呈负相关，与1个月内体质量下降百分比呈正相关[26]。其他多项研究亦可证实，食管癌患者体质量减轻发生率位居消化系统肿瘤首位，患者主观整体评定量表可以很好的评估患者营养风险，预测疾病预后，即使非营养专业人士也可以很好的应用量表进行风险筛查；患者自评部分又可为医务人员提供更多细节，协助医务人员更好地给出营养建议[27-28]。但是，重度营养不良者对营养干预的依从性较好，轻中度营养不良者则认识欠佳[29]，这也提示医务人员在营养干预的同时，需重视患者相关教育，提高其依从性。

然而，不论是患者主观整体评定量表的患者自测部分，还是医务人员评估部分，内容的填写均含有大比例的主观判断，这就要求对调查人员进行规范的量表培训。

3 营养风险指数 （Nutritional Risk Index，NRI）研究进展

3.1 量表简介 Buzby等于1988年首次描述使用，用以评估年轻成人手术患者术后并发症严重程度[30-31]。1991年，美国退伍军人协会肠外营养研究协作组（The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group,VATPNCSG）用此公式评价非急诊腹部手术和胸部手术患者术前全肠外营养支持效果[32]，后来此公式被用以测量胸腹部手术患者营养风险评估。该公式为：NRI=1.519×血清白蛋白（g/L）+0.417×（目前体质量/平日体质量）×100。 但由于老年患者通常不知晓自己日常体质量，Bouillanne等[33]基于老年理想体质量，提出老年营养风险指数（Geriatric Nutritional Risk Index,GNRI），该公式为：GNRI=1.489×血清白蛋白（g/L）+41.7×（体质量/理想体质量），理想体质量是依据洛伦兹公式考虑患者性别和身高计算而得。营养风险指数和老年营养风险指数都是通过血清白蛋白和体质量减轻比来评估患者营养风险，这2项指标均已被证实与老年患者死亡率存有相关性[34]，而且比单独使用血清白蛋白或体质量指数值要更为有效，又比其他测量表要更为简便安全[35]。法国国家营养和健康机构（French Programme National Nutrition Santé，PNNS） 推荐采用该指数评估住院成人患者的营养风险[36]。

3.2 临床应用进展 研究发现，营养风险指数与食管癌患者术后并发症相关，且重度营养不良会增加患者术后死亡率[37-38]。同时，老年营养风险指数也被证实可以有效预测食管癌患者术后压疮、感染、呼吸系统并发症、死亡率等因素，更是老年食管癌放疗患者整体生存期的独立预测因子，影响患者生存率[33，39-40]。老年营养风险指数公式更为简单，被广泛接受用以评估老年住院患者营养状态，预测营养相关并发症[41]。

由于血清白蛋白的半衰期长达20 d，易受应激、疼痛等诸多因素的影响；且未考虑年龄、疾病的影响和膳食摄入量的变化，致使营养风险指数和老年营养风险指数是否适合非老年食管癌患者仍需深入研究。

4 营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）研究进展

4.1 营养不良通用筛查工具简介 是英国肠外肠内营养学会 （British Association of Parenteral and Enteral Nutrition,BAPEN）营养不良咨询组在2003年制定和发表的营养风险筛查工具，可用于各种医疗背景领域[42]。此工具主要包括体质量指数值、非计划性的体质量减轻、急性疾病反应3个部分，合计总分后获得整体营养不良风险，再依据相关营养指南制定最终的管理计划。营养不良通用筛查工具敏感性和特异性均≥95%，且具有很好的内部一致性和可重复性，是英国最常使用的营养风险筛查量表，也是欧洲肠外肠内营养学会推荐用于评估社区人群的营养状况[43]。

4.2 临床应用进展 研究显示，营养不良通用筛查工具可以很好的预见老年住院患者的病死率和住院时间，包括肥胖患者和无法获得体质量指数值的老年卧床患者，营养不良通用筛查工具也可评估其营养风险状态，并依据评分预测相关临床结局，营养风险者围手术期更易出现并发症，延长住院时间，有更高的死亡率，而且评分为中等程度营养风险者，相较于高风险者，存在同样高的死亡率[44-46]。

虽然营养不良通用筛查工具最适合老年住院患者营养风险的筛查[47]，但此工具缺乏客观测量数据，仅从体质量及疾病所带来的主观反应来评估营养风险，容易造成较高的假阳性，增加营养干预可能。Borges等[48]采用多个测量表评估肿瘤患者，营养不良通用筛查工具测得78.32%的患者存有营养不良，而其他测量工具则为36.11%~77.08%；台湾1项研究[49]中所有的444例肿瘤患者在营养不良通用筛查工具测量下均存有营养风险，均证实了这种可能。目前也未用于食管癌患者的营养风险筛查，仍需临床实践的进一步研究证实。

5 微型营养评定法（Mini Nutritional Assessment，MNA）研究进展

5.1 工具简介 微型营养评定法起源于法国与新墨西哥大学、美国和瑞士雀巢研发中心的1项临床营养合作项目,于1994年公布发表的营养筛查工具[22]。该测量表包括人体测量、整体评定、膳食问卷、主观评定4个部分，共计18个问题；既可进行营养筛查，又可用于营养评估。相较于传统的营养评价方法，微型营养评定法能较早发现营养风险患者，其敏感性、预测值及特异度分别高达96%、97%和98%[50]。欧洲肠外肠内营养学会、美国肠外肠内营养学会、法国国家营养和健康机构（French Programme National Nutrition Santé，PNNS）均推荐使用微型营养评定法评估老年患者的营养风险[5，36]。但由于此表条目繁多，实际运用较为复杂，2001年被简化为微型营养评定精法 （Short Form of Mini Nutritional Assessment，MNA-SF），仅保留了其中的6个条目，包括饮食改变、体质量改变、应激状态、神经精神状况、运动状况及体质量指数（或小腿肌围）[51]。与微型营养评定法有很强的相关性，可用于营养风险的初步筛查。

5.2 临床应用进展 微型营养评定法现多用于老年患者营养风险评估，尚未见相关食管癌调查研究。国外1项针对于12个社区中心660例老年患者营养风险调查，显示营养不良风险为26.5%，并证明微型营养评定精法可以有效预测老年患者营养不良风险[52]。国内学者[53]调查结果则为46.5%~78.3%，远高于国外的26.5%，且这2种量表相关系数高达0.933。此外，微型营养评定法和微型营养评定精法皆与客观测量指标存有良好的相关性[54]，但目前的研究尚不能确定量表与患者并发症、死亡率、住院时间、住院费用等临床结果的相关性[55-56]，虽然多项结果显示此量表适用于老年患者，对能否有效测评食管癌患者营养风险还需要进一步的论证。

6 展望

综上所述，目前对于食管癌患者的营养风险筛查尚缺乏明确的金标准，各种测评方法均存有其特点和相应的不足之处，且所有测评工具均来源于欧美国家，基于欧美人群的饮食、疾病、医疗背景开发而得。国内学者在食管癌患者营养风险调查研究中所用量表种类不一，且缺乏相关系统性量表引入研究。营养风险筛查2002及患者主观整体评定量表是我国肠外肠内营养学会推荐分别用于住院患者和癌症患者营养风险筛查的首选工具，但是否真正适合我国食管癌患者仍需进一步验证研究。

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[本文编辑：陈伶俐]

R473.73；R459.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.14.031

2017-03-31

广东省科技计划项目（2014A020212541）；南方医科大学南方医院院长基金（2014H007）

董 文（1987-），女，河南息县人，硕士，主管护师。

李 梅（1974-），女，湖北武汉人，硕士，副主任护师。