出院计划模式在高龄永久性膀胱造瘘病人中的应用及效果评价

陆筱钒，乔够梅，张晓丽，焦红梅

出院计划模式在高龄永久性膀胱造瘘病人中的应用及效果评价

陆筱钒，乔够梅，张晓丽，焦红梅

[目的]探讨出院计划模式在高龄永久性膀胱造瘘病人中的应用效果。[方法]采用方便抽样法将符合标准的89例病人随机分为观察组和对照组,对照组采用泌尿外科常规护理及电话随访,观察组在常规护理的基础上实施出院计划模式进行延续护理,两组病人干预时间均为6个月。比较两组病人的自我护理能力、并发症发生率、非计划性入院率及家属关注度。[结果]观察组总体自我护理能力高于对照组(P<0.05),并发症发生率及非计划性入院率显著低于对照组(P<0.01)。[结论]出院计划模式应用于高龄永久性膀胱造瘘病人的延续护理中,提高了病人及家属的居家护理能力和生活质量,降低了并发症发病率及非计划入院率。

出院计划;延续护理;高龄老人;膀胱造瘘

随着人口老龄化速度的加快,高龄老人(80岁以上)所占比例日趋增长,越来越多的高龄老人由于前列腺增生、尿道损伤、膀胱肿瘤、神经源性膀胱等因素出现不同程度的排尿困难,高龄老人由于身体机能及抵抗力的下降不能耐受手术治疗的风险时,则选择行永久性膀胱造瘘术进行尿流改道,解除尿路梗阻[1-2]。永久性膀胱造瘘术后需长期留置造瘘管,定期更换尿管及集尿袋,进行造瘘口及造瘘管维护,给病人身心健康

及家庭护理带来诸多问题,因此病人不仅需要住院期间的护理服务,更需要出院后的连续服务,帮助病人从医院护理顺利过渡到家庭照护[3]。出院计划是保证或促进病人从一个健康机构顺利转到另一个机构(包括医院、养老院、病人家中或其亲属家中等)的护理过程,是一个动态过程,包括病人住院期间(从病人入院当天就开始制定)和出院后的连续护理过程,是一个多学科合作的过程[4]。本研究基于出院计划模式对高龄永久性膀胱造瘘病人进行护理干预,取得了较好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法选取2014年2月—2015年7月在我院泌尿外科行永久性膀胱造瘘术的高龄病人。①纳入标准:年龄≥80岁,且在本市居住半年以上;②自愿参与本次研究;③意识清醒,具备沟通及理解能力;④与照顾者共同居住且有一定自理能力。排除标准:①患有其他系统恶性肿瘤及严重合并症;②生活不能自理者;③具有沟通及理解障碍者。最终选取符合标准的89例病人作为研究对象,通过随机数字表法将研究对象分为观察组46例和对照组43例。其中观察组男44例,女2例,年龄80岁～89岁;病种前列腺增生34例,尿道狭窄4例,膀胱肿瘤8例;文化程度为初中14例,小学22例,文盲10例;主要照顾者家庭月收入>10 000元6例,5 000元～10 000元24例,2 000元～4 999元10例,<2 000元6例。对照组男41例,女2例,年龄80岁～91岁;病种前列腺增生33例,尿道狭窄2例,膀胱肿瘤8例;文化程度为初中13例,小学22例,文盲8例;主要照顾者家庭月收入>10 000元4例,5 000元～10 000元20例,2 000元～4 999元11例,<2 000元8例。两组病人在性别、年龄、病种等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予泌尿外科常规护理,包括入院评估、健康宣教(含发放《膀胱造瘘护理手册》)、管道护理指导,出院指导及电话随访。

1.2.2 观察组 在实施泌尿外科常规护理基础上实施出院计划模式。

1.2.2.1 组建出院计划团队 为了保证本次研究的可信度,出院计划团队由6名泌尿外科专科护士、2名泌尿外科医生、1名营养师、1名心理咨询师组成。研究开始前,针对出院计划模式的概念、内容、流程等对研究者进行统一授课,让研究者掌握相关知识,了解具体任务。对6名专科护士,由护士长对其进行膀胱造瘘知识及护理技能的集中培训。

1.2.2.2 建立出院计划档案模板 采用咨询法分别对2名老年护理专家、2名社区护士、2名泌尿外科专职随访人员及组内1名营养师、2名泌尿外科医生进行咨询,组员通过专业人员给出的建议及文献资料查阅,拟定出院服务计划档案模板,内容包括病人评估报告、出院计划、计划执行表、随访表4部分。出院计划内容包括日常饮食、药物指导、造瘘口及管道维护、并发症观察与处理、膀胱功能锻炼及复诊指导。

1.2.2.3 入院评估 病人入组48 h内由心理咨询师及责任护士对病人及其家属进行访谈,时间持续30 min～45 min,避开治疗及就餐高峰期,旨在了解病人一般资料、身体状态、心理感受、自理能力、家庭及社会支持情况等,并作现场笔录,访谈结束后对资料进行整理,由心理咨询师及责任护士共同完成病人评估报告。

1.2.2.4 院内护理干预 ①术前发放《膀胱造瘘护理手册》供病人及家属参阅,内容包含膀胱造瘘适应证与禁忌证、心理指导、日常饮食、术前准备、术后造瘘口及管道维护、膀胱功能锻炼、并发症临床表现和观察,并发症的预防和应对措施。②术后当日,由研究组护士指导病人及其家属共同填写“置管病人调查表”,了解病人最想掌握的膀胱造瘘知识及术后最担忧的问题,根据调查结果修改个体出院服务计划内容,如:对自理能力相对较差且担心自护能力不足的病人,出院计划重点是让病人保持良好的生活习惯,提高病人对并发症的观察能力,着重对病人家属进行造瘘口及管道维护的指导;对自理能力较好的病人则让其参与到管道的自我管理及维护过程中,提高病人信心。③术后第2天,对病人及其家属进行为期3 d的永久性膀胱造瘘知识技能培训,通过iPad视频演示,向病人及其家属床旁讲解并示范《膀胱造瘘护理手册》中相关内容。生活饮食指导:病人应着柔软、宽松、干净的衣服,每日饮水2 500 mL以上,少吃辛辣食物,多吃新鲜水果和蔬菜减少感染概率,预防结石产生,对患有糖尿病的膀胱造瘘病人营养师协助制定食谱,帮助改善病人自身营养状况,以高热量、高蛋白、高维生素、低糖含量饮食为主。造瘘口皮肤护理:指导病人及家属每日消毒造瘘口周围皮肤，消毒造瘘管近段10 cm以上,保持会阴部皮肤干燥,对糖尿病及营养不良膀胱造瘘病人增加消毒频次,造瘘口皮肤局部有红肿者,适当给予红霉素软膏涂抹局部,起到消炎消肿作用，避免局部感染加重[5-6]。造瘘管护理:保持造瘘管通畅,集尿袋悬挂于耻骨联合以下以利引流并妥善固定,及时排空尿袋中的尿液,避免尿液反流引起尿路感染。并发症的观察及处理:观察尿液的颜色、性质及量,如出现尿液混浊等异常情况应及时就诊行尿常规检查,以便给予及时处理,如发生造瘘管脱落应采取就近原则,在最近的医疗机构重新插入膀胱造瘘管。操作示教与回示:通过模型教具向病人、家属讲解膀胱造瘘管和集尿袋的结构、连接及使用方法,进行“一对一”操作指导,然后请病人和家属回示[7]。④与病人家属交谈,获得家庭成员的支持,让病人及家属共同参与膀胱造瘘管的管理和维护,促使高龄病人提高管道护理依从性,降低并发症的发生率。⑤出院前1 d再次评估病人出院需求,并对出院计划进行调整修改,计划确定后询问病人及家属是否准确理解出院计划内容,若未能理解,则再次进行讲解指导。⑥出院当日发放出院计划执行表,内容包含个人卫生、饮水量、穿衣、活动、造瘘口皮肤及尿液性状观察、造瘘管的放置及固定、集尿袋位置、膀胱功能锻炼，造瘘管及集尿袋定期更换,已执行过的项目后画“√”,以达到持续监督的目的,同时对病人进行自我护理能力测评。

1.2.2.5 出院随访 病人出院后1周由团队成员进行电话随访了解回家后照护情况。出院后第1个月、第3个月、第6个月进行家庭随访,采用统一随访表记录病人及家属出院计划执行表落实情况、护理操作流程是否规范及存在的问题、居家护理期间遇到的困难、需要医院提供的帮助等。随访者现场记录,实时解答病人及家属疑问并纠正不恰当护理操作,随访干预直至病人出院6个月。

1.3 评价方法 病人出院当日进行自我护理能力实施量表的填写,出院后6个月分别对病人自我护理能力、并发症发生率、非计划性入院率及家属关注度进行调查,研究者经培训使用统一指导语进行调查,对于文化程度低、理解力差的病人,研究者在不偏离问卷原意的同时进行解释说明,采用问答法帮助病人完成问卷内容。

1.3.1 自我护理能力 采用自我护理能力实施量表(Exercise of Self-Care Agency,ESCA)[8]来评估自我护理能力，量表由自我护理技能、自我责任感、自我概念和健康知识水平4个维度组成,共有43个条目,采用5分制评分,其中11个条目是反向评分,总分为172分,得分越高,表示自我护理能力越强。

1.3.2 并发症发病率及非计划性入院率 观察两组病人6个月内并发症(包括造瘘口感染、尿路感染、膀胱痉挛、堵管、脱管和膀胱结石)及非计划性入院的发生例数。

1.3.3 家庭关注度 自行设计的家庭关注度调查表分4个维度,从不关心、偶尔关心(至少每月1次)、比较关心(至少每周1次)及非常关心(每天1次),通过了解病人家属对病人不同维度的关注人数,获得家庭关注度。

2 结果

2.1 两组病人干预前后自我护理能力比较(见表1)

表1 两组病人自我护理能力得分比较 分

2.2 两组病人出院后6个月并发症发生率及非计划性入院率比较(见表2)

表2 两组病人出院后6个月并发症发生率及非计划性入院率比较 例(%)

2.3 两组病人出院后6个月家属对膀胱造瘘管的关注度比较(见表3)

表3 两组病人家属对膀胱造瘘管的关注度比较 例(%)

3 讨论

3.1 出院计划模式提高了病人总体自我护理能力 人口老龄化的背景下,高龄老年人的居家照护问题日益突出[9],给家庭照顾者带来了极大压力与负担。特别对于高龄病人,由于生理功能及经济能力的下降而需要依赖家人,对拖累家庭有内疚感,形成自我感受负担[10]。本研究基于出院计划模式,通过详细的入院评估和与病人及家属的协商制定个体化出院计划,指导病人及其家属学习并理解出院计划内容,督促出院计划落实,提高了病人总体自我护理能力,增强了高龄病人自我管理的信心,减轻了自我感受负担。由表1可以看出,出院时观察组病人在自我责任感、自我概念两个维度及总体得分与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05),但在自我护理技能、健康知识水平得分差异无统计学意义(P≥0.05)。一方面这可能与高龄病人主要依靠家属照顾有关,同时由于高龄病人理解力与记忆力的下降,短期的培训并不能使病人在出院前接受所有信息,以至病人在自我护理技能及健康知识水平上与对照组差异无统计学意义;另一方面可说明传统的健康教育方式及指导在病人住院期间起着不可忽视的作用。出院6个月后,观察组病人在自我责任感、自我概念、健康知识水平维度上显著高于对照组(P<0.01),而自我护理技能上也存在差异(P<0.05),证明出院计划团队制定的计划和相应的针对性指导,使病人及其家属在出院需求上得到满足,使病人在自我护理能力等方面在一段时间内呈持续提高状态[11]。

3.2 出院计划模式提高了病人及其家属的生活质量 永久性造瘘病人需长期留置尿管和集尿袋,定期进行更换及维护,若居家护理不当或不良生活方式等因素常常引起膀胱造瘘并发症而反复入院,照顾者不仅要面临长期、烦琐的照护任务以及来自工作、生活、学习等方面的压力,还要承担病人的医疗费用,使家庭生活质量降低。由表2可见,通过出院计划模式的实施使病人出院后并发症发生率及非计划性入院率降低,减轻了病人的痛苦及家庭的开支,提高了高龄病人的生活质量,而生活质量是人在生理、心理、社会等方面的综合性评价指标,全面地反映着个体的健康水平[12]。高龄病人自我护理能力的提高,使之能做些力所能及的事,同时,由于病人及家属共同参与出院计划的实施、相互督促,使膀胱造瘘管管理和维护较好,并发症减少,减轻家属的照顾负担和经济负担,因此提高了病人家属的生活质量。

3.3 出院计划模式增强了高龄病人自我管理的信心 出院计划模式是出院计划服务团队、病人及家属共同参与的延续护理模式,由于高龄病人自理能力相对较差,病人家属对疾病的关注度则决定了高龄膀胱造瘘病人带管在家的生活质量。有研究表明,家庭支持在社会支持系统中处于最核心和最重要的位置,家属的照顾可以减轻病人的焦虑情绪,有效促进病人的医疗康复活动[13]。由表3可见,两组病人家庭成员对病人的关注度存在差异,家属的精神支持和较高的疾病关注度有助于减轻或缓解病人焦虑、抑郁等负性情绪,减轻身心症状[14],增强高龄病人自我管理的信心,同时也使家属获得了更多相关知识与技能。

4 小结

高龄老人是一个特殊的群体,由于认知能力及自我护理能力的下降使高龄膀胱造瘘病人不能很快接受护士所传授的知识,护士作为健康教育的主体,应当切实制定一系列可行的健康教育方法,帮助高龄膀胱造瘘病人建立信心、掌握知识、提高自我护理能力,使高龄老人晚年生活质量得以提高,自我价值得以实现。

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(本文编辑孙玉梅)

Application and effect evaluation on discharge planning model in elderly patients with permanent cystostomy

Lu Xiaofan,Qiao Goumei,Zhang Xiaoli,etal
(General Hospital of Lanzhou Military Region of PLA,Gansu 730050 China)

Objective:To discuss the application effect of discharge planning model in elderly patients with permanent cystostomy.Methods:By convenience sampling,a total of 89 patients were enrolled and randomly divided into intervention group and control group.The patients in control group received routine nursing and phone call following-up;on the basis of routine nursing,the patients in observation group received continuity of care based on discharge planning model;patients in both of in groups received intervention for 6 months.Results:The general self-care ability of patients in observation group was higher than that in control group(P<0.05).The incidence of complications and unplanned hospital admission rate in intervention group were lower than those in control group(P<0.01).Conclusions:Applied the discharge planning model for the elderly patients with permanent cystostomy improved the home care nursing ability and quality of life of patients and their families,and reduce the incidence of complications and unplanned hospital admission rate.

discharge planning;continuity of care;elderly;cystostomy

甘肃省自然科学基金项目,编号:1506RJZA311。

陆筱钒,护师,本科,单位:730050,中国人民解放军兰州军区总医院;乔够梅(通讯作者)、张晓丽、焦红梅单位:730050,中国人民解放军兰州军区总医院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.011

1009-6493(2017)04-0426-04

2016-03-14;

2016-12-30)

引用信息 陆筱钒,乔够梅，张晓丽，等.出院计划模式在高龄永久性膀胱造瘘病人中的应用及效果评价[J].护理研究，2016，31(4)：426-429.