乳腺癌病人植入式静脉输液港与PICC应用效果比较的Meta分析

刘鹏程，孙 皎，张欢欢，石 颖，王守琦，张美玲，英 杰，延 玲

乳腺癌病人植入式静脉输液港与PICC应用效果比较的Meta分析

刘鹏程，孙 皎，张欢欢，石 颖，王守琦，张美玲，英 杰，延 玲

[目的]明确植入式静脉输液港(VPA)与经外周穿刺置入中心静脉导管(PICC)对乳腺癌病人的应用效果。[方法] 检索中国期刊全文数据库、中国科技期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库、PubMed、Web of Science和Elsevier Science,收集2015年之前国内公开发表的关于植入式静脉输液港与PICC对乳腺癌病人应用效果比较的相关文献资料。并通过“滚雪球”方式,追查纳入文献的后附参考文献。应用RevMan5.3软件进行分析。[结果]共纳入16篇文献,Meta分析结果显示：采用VPA化疗的病人并发症明显少于PICC组;两种置管方式一次性置管成功率比较无统计学意义;静脉输液港的留置时间要明显比PICC长,而且采用静脉输液港化疗的乳腺癌病人的生活质量明显好于PICC病人。[结论]对于需长期化疗的乳腺病人,推荐使用VPA。护理人员要加强导管的护理，以减少病人并发症的发生,提高病人生活质量。

植入式静脉输液港;PICC;乳腺癌病人;Meta分析

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,发病率呈不断上升的趋势。而且20岁以后发病率明显上升,其发病的高峰年龄则出现在45岁～50岁[1],呈现年轻化的趋势,严重影响了病人的身心健康和生活质量,给个人、家庭和社会带来了沉重负担。随着乳腺癌疾病的多发,治疗方式呈多样化并且向综合治疗的方向发展,如手术治疗配合放化疗。目前,前沿的化疗方式主要有植入式静脉输液港(VPA)和经外周穿刺置入中心静脉导管(PICC)。然而,两种化疗方式对乳腺癌病人身心状况影响的对比研究仍处于起步阶段。本研究针对乳腺癌病人采用VPA和PICC化疗效果对比进行Meta分析,以期为临床乳腺癌病人化疗方式的选择提供一些借鉴,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索 以“输液港 & PICC &乳腺癌”为检索字段,采用主题词与关键词相结合的方式通过计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中国科技期刊全文数据库(VIP)、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、万方数据库的文献资料,以“Implantable Venous Access Port & PICC(Peripherally Inserted Central Catheters)& breast cancer”“CVPAS & PICC & breast cancer”“venous port access & PICC & breast cancer”“implanted venous port & PICC & breast cancer”“totally implantable venous-access ports & PICC & breast cancer”;“Implantable Venous Access Port & PICC & breast tumor”“CVPAS & PICC & breast tumor”“venous port access & PICC & breast tumor”“implanted venous port & PICC & breast tumor”“totally implantable venous-access ports & PICC & breast tumor”;“Implantable Venous Access Port& PICC & mammary cancer”“CVPAS & PICC & mammary cancer”“venous port access & PICC & mammary cancer”“implanted venous port & PICC & mammary cancer”“totally implantable venous-access ports & PICC & mammary cancer”等为检索字段通过计算机分别在PubMed,Web of Science和Elsevier Science等外文数据库进行检索,收集2015年之前国内公开发表的关于VPA与PICC对乳腺癌病人应用效果比较的相关文献资料。并通过“滚雪球”方式,追查纳入文献的后附参考文献。

1.2 文献纳入标准 ①原始资料为2015年之前国内公开发表的关于乳腺癌病人应用VPA与PICC效果比较的相关文献资料。②研究对象为18岁以上诊断明确的乳腺癌病人且行深静脉置管化疗。③置管方式为一组应用VPA治疗,另一组用PICC治疗。④结局测量指标为VPA与PICC对乳腺癌病人的不同效果或并发症。⑤各文献研究目的及研究方法类似。

1.3 文献排除标准 ①病例报告、综述、重复发表及尚未见刊的文献；②患有精神疾病病人；③无法获得数据或数据无法转换成所需数据的文献；④不符合研究目的的文献；⑤研究设计或方法无法明确的文献。

1.4 文献质量评价 由2位研究者分别独立完成,首先每人按照2008年澳大利亚JBI循证实践中心评价标准对纳入文献进行质量评鉴,评价条目包括:①是否采用了随机抽样方法;②是否清晰界定了样本的纳入标准;③是否确定并采取措施控制了混杂;④是否采用客观性评价标准对结果进行测评;⑤若设了对照组,对照组的信息是否充分;⑥随访时间是否足够;⑦是否描述了失访对象的结局,并纳入分析;⑧结果测评方法是否可信;⑨资料分析方法是否恰当(评价结果为是、否和不清楚)。在独立评价完成后,2位研究者就评价结果进行讨论并达成共识,若有分歧,将咨询第3位研究者。

1.5 数据处理 本研究采用RevMan5.3软件进行Meta分析。判断该研究资料的异质性,若P>0.05,I2<50%则认为存在同质性,采用固定效应模型进行合并分析;若P<0.05,I2≥50%则认为存在异质性,采用随机效应模型进行合并分析。采用OR值合并效应值,用95%置信区间(CI)表示,并以漏斗图分析发表偏倚。

2 结果

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征和质量评估 根据2008年澳大利亚JBI循证实践中心评价标准对文献进行方法的质量评价结果见表1。

表1 纳入文献基本情况及文献质量评价结果

2.3 发表偏倚检验 除个别不宜做漏斗图分析外,所能做的漏斗图分析发现,各值的漏斗图分布较为集中,且基本对称,推断该Meta分析的发表偏倚较低。

2.4 VPA组与PICC组相关并发症比较分析

2.4.1 VPA组与PICC组并发静脉炎的比较 有13篇文献[3-5,7-16]报道了两种化疗方式发生静脉炎的比较。共2 356例,VPA组1 035例和PICC组1 321例。异质性检验显示各研究间具有同质性(P=1.00,I2=0%),故选择固定效应模型对Meta分析效应尺度进行合并。结果显示,VPA组与PICC组相比,发生静脉炎的可能性很低,见图2。漏斗图分析显示各点沿中间水平线基本对称分布,提示不存在明显发表偏倚。

图2 VPA组与PICC组并发静脉炎的比较分析

2.4.2 VPA组与PICC组并发血栓的比较 有5篇文献[5,7-9,17]报道了两种化疗方式发生血栓的比较。共1 891例,VPA组802例和PICC组1 089例。异质性检验显示各研究间具有同质性(P=0.71,I2=0%),故选择固定效应模型对Meta分析效应尺度进行合并。结果显示,VPA组与PICC组相比,发生血栓的可能性很低,见图3。

图3 VPA组与PICC组并发血栓的比较分析

2.4.3 VPA组与PICC组并发导管移位、导管脱出、导管堵塞与导管相关感染的比较 有8篇文献[3,5,7-9,12-13,17]报道了两种化疗方式发生导管移位的比较，共2 183例,VPA组939例和PICC组1 244例。有4篇文献[3,9,11,13]报道了两种化疗方式发生导管脱出的比较，共748例,VPA组313例和PICC组435例。有12篇文献[2-6,9-14,17]报道了两种化疗方式发生导管堵塞的比较，共2 552例,VPA组1 140例和PICC组1 412例;漏斗图分析显示各点沿中间水平线基本对称分布,提示不存在明显发表偏倚。有10篇文献[2,5-10,13,16-17]报道了两种化疗方式发生导管相关感染的比较，共2 529例,VPA组1 136例和PICC组1 393例;漏斗图分析显示各点沿中间水平线基本对称分布,提示不存在明显发表偏倚。异质性检验显示导管移位、导管脱出、导管堵塞与导管相关感染的各研究间具有同质性(P=0.48,I2=0%;P=0.98,I2=0%;P=0.99,I2=0%;P=0.50,I2=0%),故选择固定效应模型对Meta分析效应尺度进行合并。结果显示,VPA组比PICC组发生导管移位、导管堵塞与导管相关感染的可能性低;发生导管脱出的比较无统计学意义,可认为两者发生导管脱出的可能性相同。详见图4～图7。

图4 VPA组与PICC组并发导管移位的比较分析

图5 VPA组与PICC组并发导管脱出的比较分析

图6 VPA组与PICC组并发导管堵塞的比较分析

图7 VPA组与PICC组并发导管相关感染的比较分析

2.4.4 VPA组与PICC组并发药液外渗的比较 有8篇文献[2,3,5,9-10,12,14,16]报道了两种化疗方式发生药液外渗的比较，共1 363例,VPA组657例和PICC组706例。异质性检验显示各研究间具有同质性(P=0.57,I2=0%),故选择固定效应模型对Meta分析效应尺度进行合并。结果显示：VPA组与PICC组发生药液外渗的比较无统计学意义,可认为两者发生药液外渗的可能性相同,见图8。

图8 VPA组与PICC组并发药液外渗的比较分析

2.5 VPA组与PICC组一次置管成功率比较 有5篇文献[10-13,15]报道了两种置管方式一次性成功率比较。共770例,VPA组338例和PICC组432例。异质性检验显示各研究间有统计学异质性(P<0.000 1,I2=85%),故选择随机效应模型对Meta分析效应尺度进行合并。结果显示,VPA组与PICC组一次性成功置管率比较无统计学意义,可认为两者一次成功置管的可能性相同,见图9。

高管内部薪酬差距、高管与员工薪酬差距与公司绩效的关系 ………………………… 刘春旭，丁 鹏（5．22）

图9 VPA组与PICC组一次置管成功率比较分析

2.6 VPA组与PICC组留置导管时间的比较 有4篇文献[3,13-15]报道了两种导管留置时间大于6个月的比较，共427例,VPA组208例和PICC组219例。异质性检验显示各研究间有统计学异质性(P<0.000 01,I2=91%),故选择随机效应模型对Meta分析效应尺度进行合并。有4篇文献[6,13-15]报道了两种导管留置时间大于12个月的比较，共440例,VPA组220例和PICC组220例。异质性检验显示各研究间具有同质性(P=0.12,I2=49%),故选择固定效应模型对Meta分析效应尺度进行合并。结果显示,VPA比PICC导管留置时间长,见图10、图11。

图10 VPA组与PICC组留置导管大于6个月的比较分析

图11 VPA组与PICC组留置导管大于12个月的比较分析

2.7 采用两种化疗方式对乳腺癌病人生活质量影响的比较 有6篇文献[3，6，11，14，16-17]报道了两种化疗方式对乳腺癌病人生活质量影响的比较，共1 476例,VPA组671例和PICC组805例。异质性检验显示各研究间有统计学异质性(P<0.000 01,I2=97%),故选择随机效应模型对Meta分析效应尺度进行合并。结果显示,VPA组病人的生活质量高于PICC组病人的生活质量,见图12。

图12 VPA组与PICC组病人生活质量的比较分析

3 讨论

3.1 文献质量分析 由于检索范围仅限于公开发表的中、英文文献,存在发表偏倚的可能。本研究中未检索到符合标准的外文文献,国内文献也相对较少,提示无论是国内还是国外缺乏乳腺癌病人化疗采用VPA和PICC的对比研究,今后针对相关研究可进行深入探讨,为临床提供更多的参考。

3.2 并发症发生率 采用VPA化疗的乳腺癌病人并发症的发生率明显低于采用PICC化疗的病人。并发血栓、导管脱出和药液外渗两组比较无统计学意义,但VPA组发生血栓、导管脱出和药液外渗的概率分别约为PICC组的61%、33%和86%，有一定临床意义;而并发静脉炎、导管移位、导管堵塞和导管相关性可能性明显低于PICC组。这可能与VPA所选择的血管粗大短直,而PICC所选的血管细长有关。另外,VPA组还会发生一些如气胸、血胸、误入动脉、导管夹闭综合征、心律失常等严重并发症[4,9-11,17],但概率均很低。经锁骨下静脉尤其是左侧锁骨下静脉穿刺会增加并发症的危险[18-19],这可能和锁骨下静脉与颈内静脉、左与右锁骨下静脉的解剖结构、血管走行和血流速度有关。而PICC有肢体肿胀、过敏和导管断裂的报道[4,6,9-11,13-16]。另外,Liu等[20]的多变量分析显示,缺乏运动和肥胖是PICC相关血栓形成的危险因素。

3.3 一次性置管成功率 PICC置管操作简单,护理人员可完成,而VPA操作较复杂,置管要求更高,需要医生在手术室内完成,而统计学分析结果显示两种置管方式无明显差异,但静脉输液港一次置管成功率是PICC的1.03倍,有一定临床意义。

3.4 留置时间 VPA留置时间要远比PICC长,特别是从半年到一年以上留置时间来看VPA明显优于PICC。国外研究显示：静脉输液港的平均留置时间为22.5个月,适合于需要长期化疗的病人[18]；另外有文献报道,短期内PICC费用比VPA低,但随着留置时间的延长,由于PICC导管的维护间隔时间短,费用就会逐渐增加而超过VPA[7]。再者,PICC血栓形成时间平均仅为两周[20]。因此,若需长期化疗的病人应推荐使用VPA。

3.5 生活质量 植入VPA化疗的乳腺癌病人生活质量比用PICC化疗的病人生活质量高。VPA由于不影响病人的肢体活动,依据Karnofsky评分法[21]显示生活质量明显好于PICC化疗病人,拥有B级以上的生活质量,VPA远远优于PICC。跟踪调查550例癌症病人显示,其对VPA的满意度达93%[18]。苏琳虹等[16]研究显示,PICC置管的病人自我形象紊乱等心理状态比留置VPA的病人严重。因此,对于有条件者建议使用VPA化疗,随着VPA纳入医疗报销范围,值得临床广泛推荐。但国外对非血液恶性肿瘤病人的研究显示两种置管方式对病人生活质量的影响无显著差异[22]。

3.6 导管管理在两种置管方式中的重要性 医护人员的无菌操作意识和对病人的健康指导对于延长导管的寿命、减少导管相关并发症具有重要意义,应加强导管的系统管理。

3.7 局限性及启示 本研究未检索到相关英文文献,可能存在发表偏倚和选择性偏倚;纳入文献均为描述性研究,文献质量较低。建议今后加强两种置管方式的实验性研究。

[1] 李乐之,路潜.外科护理学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2013：1.

[2] 魏晓琳,邢鹏,李丽莉.植入式输液港与PICC在乳腺癌化疗中的应用的比较[J].中国医科大学学报,2015,44(5):476-477.

[3] 邓宏武,周征宇,梁英，等.PICC与CVPAS两种深静脉置管术在乳腺癌患者中的应用比较[J].武警医学,2012,23(10):897-898.

[4] 林琳.PICC与VPA在乳腺癌患者化疗中的应用比较[J].临床医学工程,2011,18(10):1607-1608.

[5] 于瑞,陈利芬,唐鹏琳,等.不同中心静脉输液途径对乳腺癌患者置管并发症发生的影响[J].现代临床护理,2014,13(8):40-43.

[6] 张丽娟,辛明珠,张慧珍,等.乳腺癌病人留置PICC与VPA化疗的临床效果比较[J].护理研究,2013,27(18):1845-1846.

[7] 李红艳.乳腺癌患者对PICC和静脉输液港满意度的比较与研究[J].世界最新医学信息文摘(电子版),2014,14(21):224.

[8] 莫美珍,林称喜,钟华英,等.乳腺癌患者应用植入式静脉输液港与PICC的效果比较[J].中国实用护理杂志,2013,29(24):19-20.

[9] 郑明康,陈辉.外周静脉置入中心静脉导管与植入式静脉输液港在乳腺癌化疗中的应用[J].中国医药导报,2014,11(29):47-50；54.

[10] 陈小林,区咏仪,梁瑞娟，等.植入式静脉输液港与PICC在乳腺癌化疗中的应用比较[J].北方药学,2013,10(10):104-105.

[11] 毕铁强,周军,汪瑞,等.完全植入式静脉输液港与经外周静脉穿刺中心静脉置管在乳腺癌患者化疗中的应用效果比较[J].中华乳腺病杂志(电子版),2014,8(2):103-108.

[12] 郭彩霞,潘欢,肖琼,等.植入式静脉输液港与经外周静脉穿刺中心静脉置管在老年乳腺癌患者化疗中的应用比较[J].国际医药卫生导报,2015,21(2):251-253；261.

[13] 王邓超,林瑞娇,张再重,等.植入式静脉输液港与外周静脉穿刺中心静脉置管在乳腺癌辅助化疗中的应用比较[J].中华内分泌外科杂志,2014,8(2):120-122；126.

[14] 陈红梅,曹淑芬.植入式输液港和 PICC在乳腺癌患者中的临床应用研究[J].临床护理杂志,2015,14(1):72-74.

[15] 李慧,李志新.植入式输液港与PICC在乳腺癌患者中的应用比较[J].中华现代护理杂志,2012,18(8):891-893.

[16] 苏琳虹,何海艳.植入式中心静脉输液港与PICC在乳腺癌患者中护理的对比研究[J].医学信息,2014,27(6):191.

[17] 姜红梅,刘春晖.植入式中心静脉输液港与外周静脉中心置管在乳腺恶性肿瘤患者中应用的对比研究[J].健康必读(中旬刊),2013,12(7):224.

[18] Ignatov A,Hoffman O,Smith B,etal.An 11-year retrospective study of totally implanted central venous access ports:complications and patient satisfaction[J].The Journal of Cancer Surgery,2009,35(2009):241-246.

[19] Araújo C,Silva JP,Antunes P,etal.A comparative study between two central veins for the introduction of totally implantable venous access devices in 1 201 cancer patients[J].The Journal of Cancer Surgery,2008,34(2008):222-226.

[20] Liu Y,Gao Y,Wei L,etal.Peripherally inserted central catheter thrombosis incidence and risk factors in cancer patients:a double-center prospective investigation[J].Ther Clin Risk Manag,2015,11:153-160.

[21] Schag CC,Heinrich RL,Ganz PA.Karnofsky performance statusrevisited:reliability,validity,and guidelines[J].J Clin Oncol,1984,2(3):87-193.

[22] Patel GS,Jain K,Kumar R,etal.Comparison of peripherally inserted central venous catheters(PICC) versus subcutaneously implanted port-chamber catheters by complication and cost for patients receiving chemotherapy for non-haematological malignancies[J].Support Care Cancer,2014,22(1):121-128.

(本文编辑孙玉梅)

Application effects comparison of the venous port access and PICC in patients with breast cancer:a meta-analysis

Liu Pengcheng,Sun Jiao,Zhang Huanhuan,etal
(School of Nursing,Jilin University,Jilin 130021 China)

Objective:To identify the effects of venous port access(VPA) and PICC for patients with breast cancer.Methods:The related document literature on the effects of VPA and PICC on breast cancer patients published before 2015 were searched and collected from databases including:China National Knowledge Infrastructure(CNKI),Wanfang Periodical Databases,Chinese biomedicine literature database(SinoMed),Chinese Science Technology Periodical Databases(VIP),PubMed,Web of science and Elsevier Science.RevMan 5.3 software was used for analysis through the “snowball” approach,tracing into the literature attached to the references.Results:A total of 16 articles were included.Meta-analysis showed that the complications of VPA chemotherapy were significantly less than those of PICC.There was no statistically significant difference in disposable catheter success rate between the two methods.Indwelling time of VPA was significantly longer than PICC,and the quality of life(QOL) of breast cancer patients treated with VPA was significantly better than that of patients treated with PICC.Conclusions:VPA is recommended for breast cancer patients who need long-term chemotherapy.Nursing personnel staffs should strengthen the care of catheter to reduce the incidence of complications,and improve QOL of patients.

venous port access(VPA);PICC;breast cancer;meta-analysis

刘鹏程,护士,硕士研究生在读, 单位:130021,吉林大学护理学院；孙皎、张欢欢、石颖、王守琦、张美玲、英杰单位:130021,吉林大学护理学院;延玲(通讯作者)单位:130021,吉林省肿瘤医院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.017

1009-6493(2017)04-0449-07

2016-06-02;

2017-01-09)

引用信息 刘鹏程，孙皎，张欢欢，等.乳腺癌病人植入式静脉输液港与PICC应用效果比较的Meta分析[J].护理研究，2017，31(4)：449-455.