经桡动脉行自体动静脉内瘘功能不良的介入治疗

姚志敏，申太忠，任建伟，郭学娜，高 艳，刘世华，康志敏，佟小强(.中国医科大学附属北京航空总医院介入中心，.肾内科，北京 000；3.北京大学第一医院介入血管外科，北京 00034)

·临床研究·

经桡动脉行自体动静脉内瘘功能不良的介入治疗

姚志敏1，申太忠1，任建伟2，郭学娜2，高 艳2，刘世华2，康志敏2，佟小强3*
(1.中国医科大学附属北京航空总医院介入中心，2.肾内科，北京 100012；3.北京大学第一医院介入血管外科，北京 100034)

目的 探讨经桡动脉行自体动静脉瘘(AVF)腔内成形和(或)溶栓治疗的可行性。方法 于因AVF狭窄或血栓闭塞而需行介入治疗的患者中，选取经桡动脉入路介入治疗的8例患者进行回顾性分析。结果 首次造影证实6例患者为AVF重度狭窄，即刻行腔内球囊成形术，术后狭窄程度改善；对2例急性血栓形成患者行动脉内溶栓治疗，次日复查造影示血栓溶解，其中1例溶栓后造影显示吻合口附近静脉狭窄严重，行PTA治疗，另1例狭窄程度较轻者未进一步PTA治疗。对8例患者随访2～13个月，其中7例可正常行AVF透析，1例单纯PTA治疗患者2个月后再次行PTA治疗，4个月后因AVF功能不良而改行颈内静脉插管透析。结论 经桡动脉行AVF功能不良的介入治疗有一定的可行性。

自体动静脉内瘘；血管成形术；经桡动脉介入治疗

随着血液净化技术的不断进步和普及，越来越多的终末期肾病患者依靠血液透析维持生存。目前最为理想的血液透析通路仍为自体动静脉瘘(arteriovenous fistula， AVF)[1]。AVF血栓形成和狭窄是内瘘功能不良的常见原因[2]，AVF出现血栓事件的概率每年约为25%[1]，约64%的AVF存在狭窄[3]。近年来，通过动脉溶栓和球囊扩张腔内成形技术对AVF血栓及狭窄进行治疗的研究报道[4-6]逐渐增多，介入治疗的微创性、可重复性和短期内即可恢复透析的便捷性给内瘘功能不良患者带来了除外科重建以外的选择。而经桡动脉入路的AVF介入治疗鲜见报道，本研究旨在对我院经桡动脉入路行内瘘介入治疗的病例进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 2014年6月—2016年2月在我院因AVF狭窄或血栓闭塞而行介入治疗的患者中，选取经桡动脉入路介入治疗的8例患者进行回顾性分析，其中男7例，女1例，年龄36～80岁，中位年龄72岁，造瘘时间为3～24个月，中位时间6个月，患者一般情况见表1。所有患者均为头静脉与桡动脉端侧吻合建立的AVF，临床表现为静脉侧震颤减轻或消失，透析血流量下降，低于200 ml/min，不能满足有效透析。超声提示造瘘处狭窄或血栓形成。

1.2 仪器与方法 所有经桡动脉入路患者术前行艾伦试验为阴性。所有经桡动脉入路治疗的患者满足吻合口远端可触及桡动脉搏动，同时桡动脉可选择的穿刺点距吻合口距离满足鞘管稳定置入(>1.5 cm)，对不能满足条件的患者行其他入路治疗。需要溶栓的患者，需固定鞘管，防止溶栓过程中鞘管脱出。

采用GE LCV+ 800 mA DSA机。术中以Codis 5F微穿鞘穿刺桡动脉远端，鞘管进入少许后透视下“冒烟”，调整鞘管远端置入到吻合口水平或近心端少许，造影范围包括部分近端动脉、吻合口处及回流静脉全程。对新鲜血栓行术中导丝碎栓，并给予25万U尿激酶缓慢推注，血栓部分溶解并恢复血流后，留置鞘管给予尿激酶及肝素序贯泵入，尿激酶2万U/h，肝素1 000 U/h，各12 h，第二天复查造影，溶栓过程中检测凝血功能。

对造影证实为管腔严重狭窄或血栓溶解后仍可见管腔严重狭窄的患者，行PTA治疗。经5F鞘管引入0.014 inch导丝通过狭窄处，并用直径为3～5 mm、长度为2 cm的冠状动脉后扩球囊扩张狭窄处。对于较硬病变，可根据扩张时形态适度增加压力(部分后扩球囊爆破压可达24个大气压)，持续时间为60 s，扩张不满意可重复2～3次并适当延长扩张时间。治疗结束后拔出鞘管，压迫器压迫穿刺点6 h，术后给予低分子肝素皮下注射3天。

2 结果

首次造影证实6例患者为AVF重度狭窄，狭窄部位为吻合口近端静脉，其中2例伴动脉狭窄，另2例为血栓形成。6例狭窄患者即刻行腔内球囊成形术，术后狭窄程度改善，震颤明显增强(图1、2)。对2例急性血栓形成者行动脉内溶栓治疗，次日复查造影示血栓溶解，其中1例溶栓后造影显示吻合口附近静脉狭窄严重，行PTA治疗，另1例狭窄程度较轻者未进一步PTA治疗(图3)，所有患者1～3日内恢复AVF透析。部分患者在球囊扩张时有明显痛感，无严重并发症出现。

对8例患者随访2～13个月，行PTA治疗的患者中1例术后2个月出现血流量下降不能维持有效透析，造影示管腔再次狭窄、行PTA治疗，4个月后因透析血流量不足而改行颈内静脉插管透析治疗。其他7例患者预后良好，透析流量均能满足需求，见表1。所有患者穿刺侧桡动脉未出现闭塞。

表1 8例内瘘功能不良患者临床资料

图1 编号7患者，男，79岁，肾衰竭，造瘘后6个月出现透析流量不足，不能满足透析要求 A.造影示自体动静脉内瘘动脉侧及静脉侧均可见狭窄； B.球囊扩张后管腔狭窄减轻 图2 编号8患者，男，74岁，肾衰竭，造瘘后24个月出现透析中血流量不足，不能满足透析要求 A.造影示内瘘静脉侧狭窄； B.扩张后狭窄管腔恢复 图3 编号6患者，男，36岁，肾衰竭，造瘘后12个月突然出现内瘘搏动消失，超声示内瘘血栓形成 A.导丝碎栓后仍可见静脉内充盈缺损，为残余血栓； B.溶栓24 h后，血栓完全消失

3 讨论

本组8例患者共行介入治疗9次，溶栓及即刻PTA全部成功，随访2～13个月，1例患者2次PTA仍不能保证足够透析流量而放弃AVF透析外，余7例患者均取得了较好的疗效。AVF功能不良多见于血栓形成和管腔狭窄，其腔内介入治疗技术有动脉溶栓、PTA及支架植入等。导丝碎栓及动脉接触溶栓是介入治疗的优势，研究[7]报道其对于闭塞1周以内的内瘘血栓均能取得良好效果。动静脉内瘘狭窄多发生于内瘘附近静脉侧及穿刺处[8]，静脉侧狭窄伴随内膜过度增生，病变往往坚硬而易于回缩，不同于动脉斑块狭窄，支架植入因其通畅率低[9]且费用更为昂贵，重复性较差，应用并不多，而球囊扩张重复性较好，费用较支架低廉，患者易接受。

本组8例患者随访过程中未发现桡动脉穿刺处闭塞，随着经桡动脉冠状动脉介入技术的大量开展，桡动脉入路的手术数量增加明显，研究[10]报道桡动脉术后闭塞率为2%～10%。其影响因素有桡动脉内径和鞘管不匹配、术前肝素用量、术后压迫时间及术后压迫力度等[11]。本组患者未出现桡动脉闭塞病例一方面因病例数较少，另一方面，笔者采取5F微穿鞘组，在穿刺成功后如金属直头导丝难以进入，则换用0.018 inch超滑导丝，减少对穿刺处血管内膜的损伤。术后压迫时间控制在6 h，压迫力度为桡动脉不渗血、同时保证桡动脉穿刺远端搏动可触及为准。另外笔者具有桡动脉入路行脑血管造影的经验，桡动脉穿刺相对较为熟练，避免了多次反复穿刺损伤血管。

经桡动脉入路行AVF介入治疗存在以下优势：①经桡动脉入路，造影和介入治疗可同一入路完成。股动脉入路因距离原因难以完成PTA，而静脉入路治疗方便但造影有其局限性，如有时需压力带阻断动脉血流再行造影，术后压迫有形成血栓的风险。②桡动脉入路PTA治疗便捷，肱动脉入路的缺点是当AVF角度较为陡直时，微导丝及球囊通过瘘口转折存在一定难度，个别病例导丝不能通过狭窄段[12]，增加手术难度和时间。而且经肱动脉入路穿刺，导丝和鞘管有时进入尺动脉而不是桡动脉，此时需放入导丝后适度撤回鞘管调整，再次进入桡动脉内，对于部分桡尺动脉分叉部位靠近肘部的患者置入鞘管存在一定难度。③桡动脉穿刺点术后用压迫器即可，压迫时间只需6 h，而且压迫点在远端，术后即刻可以透析。肱动脉穿刺点压迫时间较长，且压迫过程中不便透析。④肱动脉穿刺入路出现局部血肿概率较高，有研究[13-14]报道发生率达12.6%～16.9%,同时还可能出现神经损伤，而桡动脉穿刺出现局部血肿及神经损伤的情况较罕见。

本组病例均为重度狭窄或血栓闭塞，狭窄程度达90%以上。PTA后，狭窄程度改善，随访透析流量，5例可达到250 ml/min以上，2例流量较低为心功能不能耐受，透析效果尚满意。理想的PTA术后狭窄残余应<30%[15]，但对于AVF，PTA术后残存狭窄明显，但可满足临床日常透析需求。对于部分高龄体弱透析患者，因心功能较差而不能长时间耐受较大的透析血流，也是有学者[16]把透析患者能接受的最低血流量定为200 ml/min的原因之一。故笔者认为AVF行PTA治疗，临床有效即可，不必过度追求管腔形态改善。

本组病例使用后扩球囊直径最大为5 mm，动脉侧及吻合口部位使用球囊直径最大为3.5 mm，所有PTA术中未出现狭窄，最大使用压力为22大气压,与Nikolic等[17]的研究报道相仿。冠状动脉后扩球囊通过性较好，部分型号爆破压可达24个大气压，因而未出现因病变硬而不能扩张情况，缺点是该球囊长度偏短，对于>2 cm的病变，需更换位置扩张，在狭窄处易滑脱，体表予以手法固定有一定辅助作用。

总之，与外科手术相比，PTA治疗虽然远期疗效尚存在一定的差距，费用也稍高，但PTA即时效果良好，重复性好。随着介入技术的不断进步，如切割球囊、药物球囊的逐步成熟，其远期疗效将会逐步提高。介入治疗在透析通道领域的应用有良好前景，而经桡动脉途径的介入治疗也将发挥重要的作用。

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Transradial intraluminal treatment of dysfunctional arteriovenous fistula in hemodialysis patients

YAOZhimin1,SHENTaizhong1,RENJianwei2,GUOXuena2,GAOYan2,LIUShihua2,KANGZhimin2,TONGXiaoqiang3*
(1.InterventionalCenter, 2.DepartmentofNephrology,theAviationGeneralHospitalofChinaMedicalUniversity,Beijing100012,China； 3.DepartmentofInterventionalRadiologyandVascularSurgery,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

Objective To explore the feasibility of angioplasty and/or thrombolysis of dysfunctional arteriovenous fistula (AVF) in hemodialysis patients via transradial approach. Methods Totally 8 hemodialysis patients with dysfunctional AVF due to narrow or thrombosis occlusion were salvaged by transradial intraluminal treatment. The data were retrospectively analyzed. Results Six cases were confirmed severe stenosis for the first angiography, and immediate transradial artery angioplasty (PTA) were performed, and then the stenosis were relieved obviously after PTA. The other 2 patients with acute thrombus were treated with transarterial thrombolysis, and the thrombus was dissolved next day demonstrated by angiography, one patient was treated by PTA because of stenosed lumen, another patient was without intervention. Eight patients were followed up for 2—13 months. The blood flow of AVF was sufficient for hemodialysis in 7 patients, and 1 case was treated again with PTA after 2 months, and had to change access to central venous catheter after 4 months because of insufficient blood flow. Conclusion Transradial approach for the intraluminal treatment of dysfunctional AVF is feasible.

Arteriovenous fistula； Angioplasty； Transradial interventional therapy

姚志敏(1977—)，男，山西交城人，硕士，副主任医师。研究方向：介入放射学。E-mail: yzmzh1977@sina.com

佟小强，北京大学第一医院介入血管外科，100034。E-mail: txq_1125@163.com

2016-06-06

2016-11-26

10.13929/j.1672-8475.201606006

R816; R459.5

A

1672-8475(2017)02-0065-04