椎间盘内联合骶管内臭氧注射治疗包容性青壮年腰椎间盘突出症

李健辉，李建伟，解晓彬，刘剑锋，景邵春，王建梅，王梦瑶(.秦皇岛市第二医院骨科，河北 秦皇岛 066600；.秦皇岛市抚宁区医院骨科，河北 秦皇岛 066300)

椎间盘内联合骶管内臭氧注射治疗包容性青壮年腰椎间盘突出症

李健辉1*，李建伟2，解晓彬1，刘剑锋1，景邵春1，王建梅1，王梦瑶1
(1.秦皇岛市第二医院骨科，河北 秦皇岛 066600；2.秦皇岛市抚宁区医院骨科，河北 秦皇岛 066300)

目的 探讨椎间盘内联合骶管内臭氧注射治疗青壮年包容性腰椎间盘突出症的疗效。方法 收集青壮年包容性腰椎间盘突出症患者97例，根据治疗方案不同分为4组：Ⅰ组，保守治疗组，23例；Ⅱ组，臭氧椎间盘内注射组，24例；Ⅲ组，臭氧骶管内注射组，25例；Ⅳ组，臭氧椎间盘内联合骶管内注射治疗组，25例。观察不同组别患者的疼痛视觉模拟评分(VAS)及Macnab评分。结果 治疗前Ⅰ～Ⅳ组VAS评分分别为(7.93±1.21)分、(8.13±0.96)分、(7.87±1.27)分、(8.35±1.43)分，治疗后3个月分别降至(4.30±1.39)分、(1.63±0.79)分、(2.58±0.68)分、(0.32±0.07)分；各组内治疗前与治疗后VAS评分比较差异均有统计学意义 (P<0.05)，治疗后组间比较VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)，其中Ⅳ组VAS评分最低，疼痛缓解最明显。治疗后3个月Ⅰ～Ⅳ组优良率分别为56.52%(13/23)、79.17%(19/24)、76.00%(19/25)、92.00%(23/25)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 臭氧注射治疗腰椎间盘突出症具有操作简单、创伤小、疗效好等特点，是治疗青壮年包容性腰椎间盘突出症的有效治疗方案，椎间盘内联合骶管内臭氧注射治疗效果更优。

臭氧；椎间盘移位；骶管内注射

经皮穿刺臭氧注射治疗腰椎间盘突出症是近年在欧洲国家常用的一种治疗方法。主要原理是将臭氧注射入椎间盘内破坏髓核中的蛋白多糖，使髓核变性、坏死、萎缩从而缓解对神经根的压迫。同时臭氧还有止痛、消除神经根无菌性炎症、减轻免疫反应等优点。在各种治疗椎间盘突出症的方法中，臭氧治疗具有创伤小、并发症少、安全有效的特点。但臭氧的注射方法、注射部位及对不同类型腰椎间盘突出症的疗效等，尚无统一标准。本研究旨在探讨不同臭氧注射方案治疗青壮年包容性腰椎间盘突出症的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年1月—2016年12月我院收治的青壮年包容性腰椎间盘突出症患者97例。纳入标准：①年龄18～35岁；②MRI证实单节段包容性椎间盘突出(突出椎间盘无高信号区，如术中注射臭氧发现纤维环破裂，予以排除)；③符合腰椎间盘突出症诊断标准；④无内科基础疾病。根据治疗方案不同将患者分为4组：Ⅰ组(保守治疗组，n=23)，男13例、女10例，L3-4 1例、L4-5 12例、L5-S1 10例，采用卧床休息、理疗等方法治疗；Ⅱ组(臭氧椎间盘内注射组，n=24)，男13例、女11例，L3-4 2例、L4-5 12例、L5-S1 10例，通过椎间盘内注射臭氧治疗；Ⅲ组(臭氧骶管内注射组，n=25)，男15例、女10例，L3-4 2例、L4-5 12例、L5-S1 11例，通过骶管内注射臭氧治疗；Ⅳ组(臭氧椎间盘内联合骶管内注射治疗组，n=25)，男13例、女12例，L3-4 1例、L4-5 14例、L5-S1 10例，向椎间盘及骶管内注射臭氧。向患者解释各种治疗方案的优缺点及并发症等，根据患者意愿选择治疗方案，并签署治疗知情同意书。

1.2 治疗方案 保守治疗方案：给予卧床休息，微波、按摩、牵引相结合的治疗方案。椎间盘内注射臭氧方法：首先行CT定位，患者双手上举俯卧于CT扫描床上，腹下充垫高回弹海绵，使患者腰骶角缩小，扫描定位像后，使扫描基线平行于椎间隙下一椎体上缘，采用无间隔的螺旋扫描，层厚2.5 mm，选择其中最佳层面在CT图像上画出穿刺标记线，按扫描标记线在患者体表记录穿刺点位置；消毒、皮下麻醉后，经穿刺点行椎间盘穿刺，当CT扫描显示穿刺针远端到达腰椎间盘髓核后，缓慢注入60 μg/ml臭氧10～15 ml，再次CT扫描显示椎间盘髓核内出现气体密度影时，停止注射，拔出穿刺针并对穿刺点进行加压包扎。骶管内注射臭氧方法：患者取俯卧位或膝胸卧位，触诊确定骶管裂孔。常规消毒，使穿刺针与皮肤成20°～40°倾斜，针尖向头端直达骶尾韧带，此时有弹韧感觉，继续进针有落空感后斜刺入骶管内，回抽无脑脊液或血性液体后注入30 μg/ml臭氧约30 ml，卧床休息 15 min。臭氧椎间盘内联合骶管内注射治疗组的患者进行2次穿刺注射。

1.3 观察指标 分别于治疗前、治疗后3天、10天、1个月、3个月进行观察，记录患者的腰腿痛的视觉模拟评分(visual analogue scale， VAS)，于术后3个月根据Macnab评分标准对所有患者进行评价。

1.4 统计学分析 采用SPSS 15.0统计分析软件。计量资料以±s表示，组内比较采用重复测量设计资料的方差分析；当各组方差齐时组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t法；当各组方差不齐时，用Dunnett'sC法进行两两比较。4组优良率的对比采用行×列表的χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

各组患者性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)。各组治疗青壮年包容性腰椎间盘突出症均有效，无并发症发生。各组治疗前与治疗后VAS评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗前4组VAS评分比较差异无统计学意义(F=1.93，P>0.05)；治疗后各个时间点4组VAS评分比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1。Ⅱ组短期疗效略差，中远期疗效较好；Ⅲ组短期疗效甚好，中远期疗效略差；Ⅳ组短期及中远期疗效均较好。治疗3个月后4组Macnab评分比较差异有统计学意义(F=27.63，P<0.001，表2)，其中Ⅳ组优良率最高，疗效最好。见图1。

表1 4组间治疗前、后VAS评分情况(±s)

表1 4组间治疗前、后VAS评分情况(±s)

组别治疗前治疗后3天10天1个月3个月Ⅰ组(n=23)7.93±1.216.79±2.135.53±1.364.69±1.754.30±1.39Ⅱ组(n=24)8.13±0.964.56±1.07*3.69±0.79*2.47±0.68*1.63±0.79*Ⅲ组(n=25)7.87±1.273.32±1.32*△3.03±0.83*2.92±0.73*2.58±0.68*Ⅳ组(n=25)8.35±1.432.73±1.69*△1.39±0.37*△#0.43±0.06*△#0.32±0.07*△#

注：*：与Ⅰ组比较，P<0.05；△：与Ⅱ组比较，P<0.05；#：与Ⅲ组比较，P<0.05

表2 4组间治疗3个月后Macnab评分情况及优良率比较

注：*：与Ⅰ组比较，P<0.05；△：与Ⅱ组比较，P<0.05；#：与Ⅲ组比较，P<0.05

图1 患者男，26岁，腰痛伴右下肢放射痛6周，行椎间盘内联合骶管内臭氧注射术治疗，术后3个月患者腰腿痛症状完全消失 A、B.术前MR T2WI显示L4-5椎间盘向右后突出，无高信号区，为包容性腰椎间盘突出； C、D.术后3个月，同一层面MR T2WI显示L4-5椎间盘突出较术前明显减轻

3 讨论

青壮年腰椎间盘突出症患者多数为单节段突出，突出节段以L4-5多见，其次为L5-S1。青壮年椎间盘退变较轻，椎间盘突出多在发育薄弱的基础上由于突发外伤或反复多次轻微外伤等导致，症状多表现为腰痛伴单侧或双侧下肢放射痛；查体多有下肢感觉、肌力改变，直腿抬高试验多为阳性；MR检查多可见明显的椎间盘突出，表现典型，易于确诊。根据突出物是否突破外层纤维环，椎间盘突出可分为包容性椎间盘突出与非包容性椎间盘突出。包容性椎间盘突出造成腰腿痛症状的机制主要有：①机械压迫学说，即突出物直接压迫神经根而产生疼痛；②化学炎症学说，即由于神经根周围局部压迫造成缺血，血液循环障碍导致炎症、水肿，造成痛觉过敏，从而导致严重疼痛。

椎间盘突出的治疗方法包括保守治疗、微创手术、开放手术等。目前，多采取阶梯式治疗方案，即先采取保守治疗，疗效不佳采取微创方法治疗，微创治疗效果不佳再采取开放手术治疗。因保守治疗时间长、疗效欠佳，开放手术治疗创伤大、患者心理惧怕等因素，目前对于青壮年腰椎间盘突出症多采用微创手术治疗方案。微创手术治疗方法主要有：髓核化学溶解术、经皮激光椎间盘减压术、椎间盘内电热疗法以及椎间盘臭氧注射治疗等[1-2]。因青壮年椎间盘退变较轻微，髓核含水量多，对臭氧治疗尤为敏感，尤其适合臭氧治疗[3-4]。

关于臭氧治疗腰椎间盘突出症的机制研究很多[5-6]，主要有：氧化髓核组织的蛋白多糖、破坏髓核细胞最终导致髓核固缩；多种途径抑制炎症及免疫反应而起到镇痛作用。既往研究[2-4]表明，臭氧注射髓核消融术对不同类型腰椎间盘突出症疗效不一。Alexandre等[7]认为臭氧主要是通过氧化髓核组织的蛋白多糖，逐渐使髓核固缩而起到治疗椎间盘突出作用，故早期臭氧治疗主要为包容性、椎间盘突出较轻的患者。随着臭氧治疗技术逐渐成熟，研究者[5-6]发现臭氧对于非包容性椎间盘突出甚至脱出患者也有疗效，随即关于臭氧治疗的研究越来越多。有学者[8]对不同类型腰椎间盘突出症患者的臭氧治疗疗效进行对比，发现非包容性椎间盘突出症患者，注射时压力较小，臭氧随着纤维环裂隙进入椎管，无神经受损表现，且疗效优于包容性椎间盘突出症患者。分析原因可能是臭氧进入椎管后，通过多种途径抑制神经根周围炎症及免疫反应而起到镇痛作用[8]。本研究纳入病例均为包容性青壮年腰椎间盘突出症患者，避免了椎间盘内注射臭氧泄露入椎管可能，从而最大化地减少了干扰因素。

本研究中臭氧椎间盘内注射组近期疗效略差，中远期疗效较好，主要作用机制考虑为氧化髓核组织的蛋白多糖、破坏髓核细胞最终导致髓核固缩，缓解突出物机械压迫所致。研究[6]表明，臭氧椎间盘内注射治疗在术后3个月达到最好疗效，与椎间盘髓核脱水、固缩所需时间符合，也证明臭氧治疗椎间盘疾病的上述机制。本组臭氧骶管内注射组短期疗效较好，中远期疗效欠佳，可能机制与臭氧抑制炎症及免疫反应等有关，因臭氧经骶管注射后可自由扩散至受累神经根周围，通过多种途径抑制炎症及免疫反应，减轻神经根周围的化学性炎症，达到止痛的目的。然而臭氧抑制炎症反应等作用快速短暂，故该方案中远期疗效欠佳，可通过多次间断重复骶管内注射增加疗效。臭氧椎间盘内联合骶管内注射治疗组无论短期还是中远期疗效均优于其他3组，表明该治疗方案综合了上述两种治疗方案的优点，取长补短，建议作为治疗包容性腰椎间盘突出症的一种标准注射方案。

本研究的局限性：①未与其他微创治疗方法比较或联合应用；②由于临床实施阶段患者知情同意权的限制，未能实施随机双盲分组，结果可能存在一定偏倚。

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Intradiscal combined with sacral oxygen ozone injection in treatment of young patients with contained lumbar disc herniation

LIJianhui1*,LIJianwei2,XIEXiaobin1,LIUJianfeng1,JINGShaochun1,WANGJianmei1,WANGMengyao1
(1.DepartmentofOrthopaedics,theSecondHospitalofQinhuangdao,Qinhuangdao066600,China; 2.DepartmentofOrthopaedics,FuningDistrictHospital,Qinhuangdao066300,China)

Objective To evaluate the efficacy of intradiscal combined with sacral oxygen ozone injection in treatment of young patients with contained lumbar disc herniation. Methods Totally 97 young patients with contained lumbar disc herniation were collected, which were divided into 4 groups according to treatment methods: conservative treatment group (group Ⅰ,n=23), intradiscal ozone injection group (group Ⅱ,n=24), sacral ozone injection group (group Ⅲ,n=25), intradiscal combined with sacral ozone injection group (group Ⅳ,n=25). Visual analogue scale (VAS) pain score and Macnab score were observed and compared in four groups. Results Before operative treatment, the VAS pain score of group Ⅰ—Ⅳ was 7.93±1.21, 8.13±0.96, 7.87±1.27 and 8.35±1.43, respectively, while the VAS pain score of Ⅰ—Ⅳ reduced to 4.30±1.39, 1.63±0.79, 2.58±0.68, 0.32±0.07 after 3 months of treatment. The difference of VAS pain score for each group was statistically significant between pre- and post-treatment (P<0.05), and the difference had statistically significance among four groups after treatment (P<0.05). The lowest VAS score was in group Ⅳ and pain relief was best. After 3 months treatment, the excellent and good rate of Ⅰ—Ⅳ was 56.52% (13/23), 79.17% (19/24), 76.00% (19/25), 92.00% (23/25), and the difference had statistically significance (P<0.05). Conclusion Ozone injection in treatment for young patients with contained lumbar disc herniation has advantages of simple operation, small trauma, good curative effect. Intradiscal and sacral ozone injection is more effective.

Ozone; Intervertebral disc displacement; Sacral injection

秦皇岛市科学技术研究与发展计划(201502A111)。

李健辉(1980—)，男，河北秦皇岛人，硕士，主治医师。研究方向：脊柱外科。E-mail: ljhfive@126.com

李健辉，秦皇岛市第二医院骨科，066600。E-mail: ljhfive@126.com

2016-09-09

2016-11-27

10.13929/j.1672-8475.201609016

R816; R681.5

A

1672-8475(2017)02-0082-04