每日唤醒对危重创伤老年病人血糖波动和生存状况的影响

刘海燕 程凤琴 黄明礼 肖平

每日唤醒对危重创伤老年病人血糖波动和生存状况的影响

刘海燕 程凤琴 黄明礼 肖平

目的 研究每日唤醒对老年危重创伤病人血糖波动和生存状况的影响。 方法 将我院于2014年5月至2015年5月收入ICU的96例危重创伤老年病人,按照随机数字表法分为治疗组和对照组,每组48例。2组病人均在进行常规手术、初始治疗的同时加用咪唑安定镇静;治疗组在此基础上每日实施1次唤醒计划。 结果 与对照组比较,治疗组血糖水平指标均数(MEAN),血糖波动指标标准差(SD)、血糖变异系数(CV)、血糖不稳定指数(GLI)、日最大血糖波动值(LAGE)、平均血糖波动幅度(MAGE)均较低,差异具有统计学意义(P<0.001);2组低血糖和高血糖发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗组30 d病死率为2.1%,对照组为4.2%,差异无统计学意义(P>0.05);治疗组的机械通气时间、ICU住院时间和APECHⅡ评分均明显低于对照组(P<0.001)。 结论 每日唤醒计划能够减少病人血糖波动,改善病人预后和生存状况。

危重创伤; 老年人; 每日唤醒; 血糖; 生存状况

危重创伤老年病人在入院接受治疗后,一般多会产生焦虑、躁动、恐惧、疼痛及谵妄等神经系统症状[1]。为了让病人能够在入住ICU后,配合治疗,同时降低病人机体对创伤的应激反应,需要给病人注入适度的镇痛、镇静药物。但使用镇痛、镇静药物在减轻病人痛苦的同时也会产生不良反应[2],强化血糖控制不仅容易造成无症状低血糖的发生,也会造成血糖的波动[3]。我院研究发现,每日唤醒对危重创伤老年病人的血糖和生存状况有一定的改善作用。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 纳入我院2014年5月至2015年5月收治的96例危重创伤老年病人,其中男63例,女33例,平均年龄(65.7±3.2)岁。病人按照随机数字表法平均分为治疗组(48例)和对照组(48例)。纳入标准:年龄>60岁;危重创伤病人;创伤后生存时间≥48 h,接受机械通气治疗;无重度脑损伤、癫痫和镇痛、镇静药物过敏；无糖尿病史。其中,车祸伤33例,坠落伤27例,刀刺伤21例,撞击伤15例。2组病人的性别、年龄、危重伤原因以及病人入院时血糖水平差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。

1.2 方法 2组病人在进行常规手术、初始治疗的同时,加用咪唑安定(江苏恩华药业集团有限公司生产)镇静;治疗组在此基础上每日实施1次唤醒计划。

1.2.2 镇静、镇痛方法:危重创伤病人在ICU治疗期间,镇静、镇痛药物要保证病人能够在用药后安静入睡同时还能较易被唤醒,Ricker镇静和躁动评分(RASS)在-2～-3分之间;采用咪达唑仑3～4 mg静脉推注镇静后,再采用0.9%氯化钠注射液30 ml加咪达唑仑50 mg和芬太尼0.5 mg混合微量泵泵入,3～5 ml/h。当病人出现躁动、人机对抗或者谵妄等情况时,按原定剂量的50%予以重新注射镇静、镇痛药物。

1.2.3 每日唤醒计划:每日唤醒计划是指夜班护士根据病人夜间情况,并结合白天的状况后,于早上6:00～7:00停用镇静和镇痛药物,轻唤病人,1次/d。唤醒计划实施目标:在使用镇静、镇痛药物后,如果病人镇静效果好,且病人比较容易唤醒,能够回答护士简单的问题,能够完成护士转眼、转手等指令性动作,能够维持定期的睡眠苏醒时间则认为达标;如果病人无法达到意识完全清醒,则以病人生命体征有明显变化同时RASS评分达到-2～-3分之间为目标;如果病人接受镇静、镇痛治疗之后仍出现躁动,呼吸窘迫,人机对抗等症状则按照医嘱恢复镇静、镇痛治疗,直至病人病情稳定,RASS评分达到-2～-3分为标准。若病人达到以上目标,则停止用药并对病人进行持续观察4 h,在此期间若无躁动、呼吸窘迫出现则视为每日唤醒计划成功。

1.2.4 血糖调控治疗:护士应注意观察病人血糖,当病人空腹血糖含量>15 mmol/L时,静脉注射胰岛素2～9 U,当病人血糖<4.0 mmol/L时,停用胰岛素,如果病人血糖<2.8 mmol/L时,注射50%葡萄糖注射液。

1.3 评价方法 记录病人机械通气时间、入住ICU时间，评估病人急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHⅡ)，评估其生存状况，统计病人30 d病死率。记录2组病人在首次唤醒后的24 h内血糖波动，每间隔2 h采用血糖仪测1次病人指尖血糖，总计12次，计算病人平均血糖(MEAN)、血糖标准差(SD)、血糖变异系数(CV)、血糖不稳定指数(GLI)、日最大血糖波动值(LAGE)、平均血糖波动幅度(MAGE)，比较2组病人血糖波动状况，高血糖和低血糖发生率。

2 结果

2.1 2组病人血糖波动状况比较 与对照组比较,治疗组血糖水平指标MEAN、SD、CV、GLI、LAGE、MAGE均较低,差异均具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组病人血糖波动状况比较

2.2 2组病人低血糖、高血糖发生率和30 d病死率比较 治疗组低血糖和高血糖发生率、30 d病死率与对照组比较,差异均没有统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组病人低血糖,高血糖发生率和30 d病死率比较(n,%,n=48)

组别低血糖高血糖30d病死率治疗组4(8.3)7(14.6)1(2.1)对照组6(12.5)11(22.9)2(4.2)χ20.4471.0940.351P0.5040.2960.554

2.3 2组病人机械通气时间、入住ICU时间和APECHⅡ评分比较 治疗组的机械通气时间、ICU住院时间和APECHⅡ评分显著低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.001)。见表3。

组别机械通气时间(d)ICU住院时间(d)APECHⅡ(分)治疗组3.2±2.15.2±3.218.0±6.5对照组9.2±5.510.6±6.329.0±7.1t-7.104-5.330-7.935P<0.001<0.001<0.001

3 讨论

危重创伤老年病人在早期存在应激反应,神经内分泌因素导致病人机体处于高代谢状态,从而使病人长期处于高血糖和创伤严重评分高的状态[5-6],同时血糖波动也会对病人产生不良影响,故在治疗过程中对病人进行适当有效的镇静、镇痛治疗可以有效避免病人因应激反应而产生的血糖波动[7-8]。2000年Kress等[9]提出了每日唤醒的概念,借以解决上述问题。在实施每日唤醒时,每日定时中断镇静药物的给予,中断期间只要病人出现血压升高,脉搏加快时认为达到唤醒目的。有研究显示,每日唤醒计划的实施,对ICU病人减少镇静、镇痛药物的用量,减少药物积累,降低病人的并发症和病死率以及改善病人的预后都有显著效果。同时,国外还有研究显示,每日唤醒计划可以减少病人创伤后的应激障碍,减少病人接受ICU治疗后的心理后遗症[10-11]。故我院将每日唤醒计划结合病人血糖调整对危重创伤老年病人进行治疗。

结果显示,2组病人的血糖波动差异有统计学意义(P<0.05),治疗组血糖波动幅度小于对照组。但2组低血糖和高血糖发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。可能与本研究样本量少有关。本研究中治疗组与对照组病人的病死率差异没有统计学意义。但治疗组病人的ICU住院时间和机械通气时间短于对照组,APECHⅡ评分也低于对照组(P<0.05)。每日唤醒能够有效缩短病人机械通气、ICU住院时间,减少镇静剂的使用频率。镇静剂的过度使用会使病人经常处于昏睡状态,这就给谵妄的诊断造成阻碍,加大了谵妄的误诊率,从而不利于对病人采取正确的恢复措施,因此每日唤醒能够有效降低谵妄误诊率,保证病人的生存状况。

综上所述,每日唤醒计划的实施能够减少危重创伤老年病人的血糖波动,促进病人的治愈,改善病人治疗后的生存状况。

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Effect of daily wake on blood glucose fluctuation and survival in elderly patients with critical trauma

LIUHai-yan,CHENGFeng-qin,HUANGMing-li,XIAOPing.

DepartmentofNursing,No.404HospitalofPLA,Mianyang621000,China

Objective To study the effect of daily wake on blood glucose fluctuation and survival in elderly patients with critical trauma. Methods Ninety-six cases of critical trauma in ICU of our hospital from May 2014 to May 2015 were selected. According to the random number table the patients were divided into treatment group (48 cases) and control group (48 cases). The patients in the two groups received routine operation and midazolam; The treatment group received midazolam and daily wake-up scheme. Results The mean level of blood glucose and the fluctuation index of blood glucose, such as standard deviation (SD), coefficient of variation (CV), glycemic lability index (GLI), large amplitude of glycemic excursions (LAGE), mean amplitude of glycemic excursions (MAGE) in treatment group were significantly lower than those in the control group (P<0.001). The incidence rate of hypoglycemia, hyperglycemia and the 30 d mortality rate showed no significant differences between the two groups (P>0.05). The mechanical ventilation time, ICU hospitalization time and APECH Ⅱ score were significantly lower in the treatment group than those in the control group(P<0.001). Conclusions Daily wake-up program can reduce blood glucose fluctuations, and improve the prognosis and living condition of patients.

critical trauma; aged; wake up daily; blood glucose; living condition

621000四川省绵阳市，中国人民解放军第四○四医院护理部

R 473

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.01.027

2016-02-15)