卧床老年人突发无痛性大量便血临床分析

尹淑慧 卓光鑚 丁健华 赵玉涓 赵克

卧床老年人突发无痛性大量便血临床分析

尹淑慧 卓光鑚 丁健华 赵玉涓 赵克

突发大量便血是结直肠肛门外科的常见急诊,长期卧床的老年人,因其合并严重基础疾病较多,若发生可危及生命,临床处理棘手。采用血管造影不仅会延迟对出血的处理、增加病死率,还可能引发新的出血,而采取相对简单直接的止血方法如缝扎、内镜下钛夹夹闭、凝血酶灌肠、压迫等却常能获得满意的效果。我科自2009年1月至2015年12月共成功诊治相关病人106例,现做一回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 研究对象 106例病人均为突发无痛性大量便血>400 ml,色鲜红或暗红色,伴或不伴血块。其中男56例,女50例,年龄63～99岁,平均(78.1±14.2)岁。由我科首诊32例,住院或留院观察急会诊74例。

1.2 方法

1.2.1 明确出血部位:检查均在床旁完成。先指诊排除病人直肠内是否存在粪便嵌塞,若是则手法协助排出。然后行肛门镜(镜身透明)检查,如出血部位在齿状线上下,多能立即明确;不能明确者急诊行床旁电子结肠镜检查(Fujinon,EC-450ZW 5/M系统,镜头有防凝血功能),内镜下反复冲吸,明确出血原因与部位。

1.2.2 具体止血方法:肛门镜能明确的活动性出血点予缝扎止血(可采用局部阻滞麻醉或骶管麻醉),缓慢渗血者采用凝血酶保留灌肠止血,如为肛管或直肠下段缓慢渗血,也可采用凡士林油纱条压迫止血;肛门镜下操作困难或结肠镜下发现的位置较高的活动性出血,则采用内镜下钛夹夹闭止血,缓慢渗血者也可考虑喷洒凝血酶止血。如缺血性结肠炎者一旦确诊则应给予抗凝治疗,同时注意通便、抗感染等对症治疗。后续处理:积极治疗原发病,所有病人均给予口服大便软化剂，尽可能防止再次出血。

2 结果

2.1 出血部位、疾病类型及处理 本组病例出血部位位于直肠及肛管者98例,疾病类型和处理方法为:(1)粪性溃疡60例,手法抠出残余嵌塞粪便后凝血酶灌肠止血20例,缝扎止血19例,钛夹夹闭止血15例、压迫止血6例;(2)急性出血性直肠溃疡综合征(acute hemorrhagic rectal ulcer syndrome,AHRUS)29例,钛夹夹闭23例,凝血酶灌肠止血6例;(3)开塞露损伤6例,1例压迫止血,5例行缝扎术;(4)直肠癌3例,采用凝血酶灌肠止血。出血部位位于左半结肠4例,为缺血性结肠炎,内科保守治疗痊愈。出血部位位于右半结肠者3例,均为结肠憩室出血,凝血酶保留灌肠3例,1例并用钛夹夹闭出血的憩室。未找到明确出血部位者1例。本组所有病人经处理后均停止出血,其中7例病人再次便血,再次有效处理。

2.2 本组病例的特点 本组病人均合并>1种严重的慢性内科或外科疾病、长期卧床;本组病人大部分(74/106)长期在内科住院,需我科会诊频次前5位为呼吸内科、神经内科、心血管内科、肿瘤内科、急诊留意观察室;本组病人便秘发生率高,有长期便秘病史者73例(68.9%),出血前曾合并直肠粪便嵌塞者64例(60.3%);便血发作>2次者22例(20.7%);合并中、重度贫血者40例(37.7%)。

3 讨论

大量便血是结直肠肛门外科常见急诊,传统观点认为,在>60岁人群,好发疾病依次为:血管发育不良、憩室、肿瘤[1];但在合并严重基础疾病的卧床老年人中并非如此,按好发顺序疾病依次为粪性溃疡、AHRUS、开塞露损伤及缺血性结肠炎。直肠癌虽然便血很普遍,但大量便血者较少。本组病人都没有行血管造影的身体条件和时机,无法明确是否存在血管畸形。

粪性溃疡又称宿便性溃疡,在本组中所占比例最高。是指粪便嵌塞于直肠内数日不能排出,压迫直肠壁致缺血形成溃疡,在嵌塞得以解除时肠腔内压力突然减小可在短时间内大量出血。高龄、长期卧床的病人出现直肠粪便嵌塞十分常见,当病人多日未排便,应用开塞露等方法终于解出大便时,突发大量便血,应考虑到本病的可能;处理原则:进一步协助清除嵌塞粪便,凝血酶保留灌肠,不能有效止血时缝扎或钛夹夹闭(见图1～2)。

图1 粪性溃疡,凝血酶灌肠后出血停止

图2 粪性溃疡出血停止后第3天溃疡处仍是明显的凹陷,但出血已停止,黏膜修复中

AHRUS在呼吸、心内、神经内科、肿瘤等科室ICU的高龄卧床病人中很常见。国内临床医生对AHRUS的认识普遍不足,笔者曾在2004年发表译文向国内同行介绍过该疾病[2],日本学者也报道过该病大宗的临床病例[3],但目前国内仍仅见个案报道[4]。AHRUS的诊断标准包括：(1)突发性、无痛性大量直肠出血;(2)严重的基础疾病;(3)结肠镜证实的活动性出血性溃疡或有新鲜出血污染肠腔;(4)排除了上消化道出血;(5)大便培养及溃疡边缘组织培养无细菌生长[5]。AHRUS不一定有便秘病史,有的甚至合并腹泻,结肠镜检查可见直肠内不规则溃疡,边界清楚,周围黏膜无明显充血、水肿(图3～5),有的病人可见裸露的出血血管(图6),结肠镜下可同时做钛夹夹闭治疗。本病的发生可能与重症疾病时严重生理应激有关[5],可能是全身状况恶化的表现,故整体预后依赖于原发病的治疗。

图3 AHRUS

图4 AHRUS创面以钛夹夹闭

图5 AHRUS可见活动性出血,表面血痂

图6 AHRUS溃疡创面不规则,可见血管裸露

开塞露损伤肛管直肠者多为便秘病人同时合并痔疮,内痔黏膜质脆糜烂,经肛门注入开塞露时易戳伤黏膜而致出血,采用压迫或缝扎法可止血。

随着我国老年人口的逐渐增多以及对老年人危重病救治水平的提高,合并较多严重基础疾病、长期卧床的老人也将会越来越多,认识突发大量无痛性便血的临床特征、掌握处理方法对该类人群的救治具有重要意义。

[1] 黄洁夫. 腹部外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2001：171.

[2] 尹淑慧.急性出血性直肠溃疡综合征:一种新的临床疾病?(19例报告及文献回顾)[J].中国实用外科杂志,2004,24(10):30.

[3] Motomura Y, Akahoshi K, Matsui N, et al. Clinical and endoscopic characteristics of acute haemorrhagic rectal ulcer, and endoscopic haemostatic treatment: a retrospective study of 95 patients[J]. Colorect Dis,2010,12(10 online):e320-e325.

[4] 张秋瓒，赵魁，杨枫, 等. 急性出血性直肠溃疡综合征一例[J].中华医学杂志, 2006, 86(6):430-431.

[5] Tseng CA,Chen LT,Tsai KB,et al. Acute hemorrhagic rectal ulcer syndrome:a new clinical entity?Report of 19 cases and review of the literature[J]. Dis Colon Rectum, 2004,47(6):895-905.

100088北京市，第二炮兵总医院结直肠肛门外科

赵克,Email:15116990253@163.Com

R 574

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.01.020

2016-02-25)