老年癌症疼痛治疗的研究进展

谢辉兰 曾令清 顾连兵 鲍红光

老年癌症疼痛治疗的研究进展

谢辉兰 曾令清 顾连兵 鲍红光

鲍红光 教授

随着全球人口老龄化,老年癌症病人的比例相应增加,约60%的癌症病人年龄≥65岁,在这些老年癌症病人中中晚期的疼痛尤为多见,而其中≥30%的老年癌症病人疼痛未能得到有效治疗,这是非常重要的社会医疗问题[1-2]。如何处理老年癌症病人肿瘤本身引起的疼痛及癌症相关疼痛越来越值得我们关注。本文现就老年癌症病人疼痛病因、病理生理改变、治疗方法进行综述。

1 老年癌症病人疼痛的病因

癌症疼痛的产生是多因素的,可以通过肿瘤本身或肿瘤浸润的局部组织或释放炎性介质导致,也可在进行化学疗法或放射性疗法等治疗方法中产生。癌症疼痛大致可分为3类:实体肿瘤导致的躯体痛、内脏性疼痛及神经病理性疼痛。肿瘤导致的躯体痛和内脏性疼痛主要通过肿瘤局部浸润伤害感受器或释放炎性介质激活伤害感受器产生。其中躯体痛的产生在肿瘤部位,而内脏性疼痛定位不准确。神经病理性疼痛则主要通过损伤外周和(或)中枢神经系统产生,具有刺激消除后仍可持续存在的特点。在老年癌症病人,非癌症所产生的疼痛也可能出现,例如:骨质疏松、骨关节炎等。对老年癌症病人相关的疼痛进行准确的评估有助于制定适当的治疗方案。

2 老年病人病理生理改变

当评估和治疗老年癌症疼痛时,必须了解老年病人的病理生理改变。首先,老年病人的心脏指数、最大呼吸容积的减退,限制了老年病人治疗方法的选择及对治疗的耐受性;肾小球滤过率的减退影响了药物药代动力学,降低了药物的有效性;老年病人疼痛感受器及阿片受体的数量逐渐减少,使疼痛感受域升高,阿片类药物的有效性降低[3]。老年病人的认知功能障碍及炎性介质、内分泌的改变对老年癌症病人疼痛的临床评估及治疗有效性也具有一定的影响。

3 老年癌症疼痛的治疗

老年癌症疼痛的治疗方法目前有很多,主要有西医治疗、中医治疗、心理干预等多种治疗方法。老年癌症疼痛病人因其特殊的病理生理情况,应根据个体化情况合理选择治疗方法。

3.1 西医治疗

3.1.1 手术治疗:目前手术仍是解决或缓解癌症疼痛的主要方法,虽然老年癌症病人随着年龄的增长,对手术创伤和麻醉的耐受力越来越差,但是老年癌症病人仍愿意承担风险行根治性手术或姑息性手术治疗，切除肿瘤减轻疼痛,提高生存质量。

3.1.2 化学疗法:治疗肿瘤本身是处理肿瘤相关疼痛的根本。研究报道表明,年龄并不是临床治疗中的决定性因素,全身性化学治疗能有效地应用于老年病人[4]。且多项前瞻性和回顾性的研究表明化学疗法能显著提高老年癌症病人的生存时间和生活质量。Kim等[5]通过178例>65岁的老年结肠癌病人进行研究发现，使用单一药物辅助化学疗法能延长老年结肠癌的生存期及改善生活质量,减少不良反应。尽管随着年龄的增长,老年肿瘤病人化疗耐受力下降,但合理选择化疗药物和化疗方案能缓解老年癌症病人的相关疼痛。越来越多的新的生物疗法或不良反应少的口服试剂可安全用于老年癌症病人的全身性化学治疗中。

3.1.3 放射疗法:放射疗法也是治疗肿瘤及其肿瘤相关疼痛的有效方法。在对80岁左右老年非小细胞肺癌病人中发现,辅助放射疗法的有效性和在正常青年组病人中相似，且放射性疗法能缓解80%老年病人的胸痛[6]。同时也有研究表明,单一的或多样放射性疗法对于骨转移产生的疼痛非常有效,能缓解60%左右老年病人的骨转移所致的疼痛[7]。目前对放射性疗法不良反应与年龄的相关性并无统一定论,但当老年癌症病人合并有认知障碍、骨性关节炎、帕金森病史时，应根据老年病人具体情况制定放疗方案,进而提高有效性,减少不良反应。

3.1.4 二膦酸盐疗法:二磷酸盐是焦磷酸类似物,具有很强的抗骨质吸收活性,临床上用于治疗肿瘤骨转移所引起的并发症。Addeo等[8]通过对86例平均年龄>75岁的肿瘤骨转移老年病人进行研究表明，给予唑来膦酸3次治疗后视觉模拟评分法(VAS)评分为(5.4±0.3)分,相对于治疗前(6.8±0.24)分明显减低,明显缓解病人疼痛,提高生活质量。二膦酸盐的使用伴随着急性炎症反应、肾脏毒性等不良反应,而老年病人的肝肾功能随着年龄的增长逐渐减退,故在使用二膦酸盐时应定期监测老年病人的肾脏功能。

3.1.5 三阶梯药物治疗:药物治疗是控制慢性癌症疼痛的主要方法。目前癌痛的治疗主要遵循WHO原则,实行三阶梯治疗方案。三阶梯治疗药物都可用于老年癌症疼痛病人,但选择药物及剂量时,应结合病人病理生理改变合理用药。根据2009年老年医学会对老年病人持续性疼痛药物指南建议指出,对于年龄≥75岁的老年病人,应谨慎使用非选择性非甾体类抗炎药(NSAIDs)和选择性环氧化酶(COX-2)抑制剂,这两类药物随着老年病人年龄的增加,心血管不良反应、胃部不适感相应增加。伴有中至重度疼痛、疼痛相关功能障碍或生活质量下降的所有老年癌症病人,都应尽早考虑使用阿片类药物[9]。目前,阿片类药物中的芬太尼透皮贴剂、盐酸羟考酮等药物都能安全有效地用于老年癌症病人[10-11]。

3.1.6 辅助药物疗法:辅助药物与阿片类药物联合,能够在减少阿片类药物用量同时协同镇痛,减轻不良反应。尤其是加巴喷丁、普瑞巴林等抗惊厥药和新型的抗抑郁药例如文拉法辛、度洛西汀,皮质类固醇激素、地若单抗、咖啡因等药物的临床应用,不仅能减轻老年癌症疼痛,还能改善情绪、提高生活质量,是老年癌症病人难治性疼痛药物治疗的新思路[12-15]。

3.1.7 微创介入治疗:在积极治疗原发病后应用镇痛药物及其他辅助方法,80%左右的癌症病人疼痛能得到满意的缓解,但仍有20%的癌症病人,在癌症晚期出现顽固性疼痛,镇痛满意度差[16]。微创介入治疗是通过阻滞或毁损疼痛相关神经从而有效地控制癌痛病人的剧烈疼痛,主要包括交感神经阻滞(block or neurolysis of the sympathetic axis)、脊髓镇痛术(spinal analgesics)及椎体成形术(vertebroplasty)等方法。有报道通过对1例老年男性前列腺癌病人进行放疗后出现的骶骨和肛门直肠的顽固性疼痛在造影剂下进行神经节毁损,术后随访1～3月发现病人VAS评分从治疗前的9分降至1～3分,且生活质量明显提高[17]。但仅是个案报道,需要大规模的临床试验进一步验证神经毁损的安全性及有效性。马燕等[18]对20例高龄晚期癌痛病人进行皮下植入式硬膜外镇痛发现,皮下植入式硬膜外镇痛能够明显控制癌症爆发痛的发生,达到较满意的疼痛控制,但硬膜外镇痛给药应结合老年癌症病人个体化情况给予药物,以降低药物的不良反应。椎体成形术主要用于骨质疏松引起的胸腰椎压缩骨折,但近年来用于多发性骨髓瘤及恶性肿瘤脊柱转移引起的椎体压缩疼痛非常有效[19]。但目前尚无老年癌症病人行椎体成形术的大规模双盲、随机、对照研究报道,有待于进一步研究。

3.1.8 基因疗法:基因治疗在老年癌症疼痛的治疗研究中是一种较新的治疗方法,主要包括间接体内法和直接体内法。间接体内法又称细胞移植疗法,是将体外培养的细胞移植入蛛网膜下腔,这些移植细胞通过合成和分泌多种抗炎物质、神经营养因子、酶或信号转导因子等发挥镇痛作用。目前细胞移植镇痛疗法主要在动物实验阶段,包括嗜铬细胞、P12细胞移植[20-21]。直接体内法是将治疗基因导入体内,直接改变或修复机体的遗传物质,干预疼痛的发生,达到治疗疼痛的目的。目前基因疗法还处在研究阶段,随着基因调控体系的完善及人们对基因治疗的深入研究,基因疗法将有望成为处理老年癌性疼痛的一种更为有效和安全的方法。

3.2 中医治疗

3.2.1 中药治疗:目前不少的中药例如苦参、鸦胆子等提取物都具有抑制肿瘤细胞的生长功效,减轻癌痛的作用。复方苦参注射液是临床应用较多的中药注射液之一,它是从苦参、白土苓等中药中提取而成,有良好镇痛作用,主要适用于轻中度癌痛,也可作为重度癌痛病人的辅助用药。王娜等[22]在老年癌症病人观察组中采用复方苦参注射液静脉滴注发现相对于对照组,复方苦参注射液明显缓解老年癌症病人疼痛,改善生活质量。缪希莉等[23]比较了帕米磷酸二钠注射液和鸦胆子软油胶囊改善74例老年骨转移癌痛的疗效,结果表明给予鸦胆子软油胶囊可有效缓解老年骨转移癌痛,提高生活质量。鸦胆子油是从中药鸦胆子中提取的有效成分,具有调节机体免疫的功能,具体通过何种机制缓解癌痛有待于进一步的研究。

3.2.2 针灸治疗:针灸是我国传统疗法之一,以经络穴位为理论,通过益气活血、通络经脉等作用缓解癌痛症状,其疗法主要包括针刺治疗、穴位注射治疗、穴位敷贴治疗、火针治疗等。针灸作为国内外广泛认可的镇痛疗法,因其有效性和安全性而在老年癌痛治疗中得到广泛的应用。

侯广云等[24]将33例晚期癌症伴疼痛的老年病人根据治疗方法的不同,随机分为对照组和观察组。观察组在对照组的基础上加用“以痛为腧”的取穴法联合治疗,结果表明针灸和药物均能有效控制老年癌痛,其中对照组缓解癌痛的总有效率为87.5%,而观察组的总有效率为94.1%,2组比较差异具有统计学意义。米建平等[25]将62例老年胃癌疼痛病人,根据疼痛的轻中重不同程度随机分配到火针组和对照组。火针组采用火针结合普通针刺疗法,配合WHO三阶梯止痛法给药,对照组按WHO三阶梯止痛法给药,结果表明火针组和对照组均可有效控制癌痛,但火针组缓解癌痛总有效率为90.6%,对照组总有效率为70.0%,2组疗效差异具有统计学意义。上述研究均表明针灸对于老年癌痛具有一定疗效,但针灸治疗结合其他治疗镇痛方法疗效更好。目前国内就针灸对老年癌症疼痛的治疗作用多涉及效果的比较,而作用机制方面的研究较少。

3.3 其他治疗方法 癌症引起的疼痛是一种复杂现象,不仅受肿瘤本身的影响,还受情感、认知和心理等多因素影响。不同文化背景、文化程度、家庭收入的癌症病人,其疼痛的阈值不同,对疼痛的耐受力也不同。负性生活事件或消极的心理状态与疼痛程度呈明显相关性,有负性生活事件或消极心理状态的癌症病人其癌症疼痛程度表现较重,疼痛反应剧烈[26]。有调查结果表明,癌症病人疼痛强度与持续时间、治疗效果直接影响着病人对疼痛的感受及情绪反应,疼痛越严重的癌症病人焦虑和抑郁越明显,同时焦虑和抑郁的情感又加重癌痛程度[27]。因此通过医患间的沟通交流,让老年癌症病人对疼痛进行了解,以认知、行为疗法及心理干预治疗改变身体对疼痛的反应,可以在一定程度上辅助老年癌症疼痛治疗,缓解癌症疼痛,提高生活质量。

综上所述,老年癌症病人的疼痛严重影响老年人的生活质量,是值得关注的社会医疗问题。虽然目前癌症疼痛在药物治疗以及各种微创治疗上已取得了较大的进展,但是老年病人的病理生理的改变影响着治疗方法的制定及其效果。因此应结合老年癌症病人的特点合理选择多模式镇痛方法缓解疼痛,改善生活质量。

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210009江苏省南京市，江苏省肿瘤医院麻醉科(谢辉兰，顾连兵)；210006江苏省南京市，南京医科大学附属南京医院麻醉科(曾令清，鲍红光)

鲍红光，Email:hongguang_bao@hotmail.com

R 730.5

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.01.006

2016-10-31)