超踝铰链式外固定支架及切开复位内固定分期治疗Pilon骨折疗效观察

王存，李国胜，张义峰，黄震源，杨保华，孙利

(海洋石油总医院骨科，天津 300452)

超踝铰链式外固定支架及切开复位内固定分期治疗Pilon骨折疗效观察

王存，李国胜，张义峰，黄震源，杨保华，孙利

(海洋石油总医院骨科，天津 300452)

目的 评价应用超踝铰链式外固定支架及切开复位内固定分期治疗Pilon骨折的效果。方法 自2013年2月至2015年12月，我们采用超踝铰链式外固定支架及锁定加压钢板切开复位内固定分期治疗Pilon骨折35例。男30例，女5例；年龄16～65岁，平均31岁。左侧20例，右侧15例。Ruedi-Allgower分型，I型17例，Ⅱ型15例，Ⅲ型3例。结果 本组均获随访，随访时间3～24个月，平均10个月。所有患者术后未出现伤口感染及深部感染的情况，2例伤口皮缘部分坏死，细菌培养结果阴性，经清创换药后伤口二期愈合。应用Mazur踝关节功能评分系统评价，优26例，良7例，可2例，优良率94.3%。结论 超踝铰链式外固定支架及切开复位内固定分期治疗Pilon骨折疗效可靠。

外固定架、锁定加压钢板、内固定术、Pilon骨折

Pilon骨折是累及胫骨远端平台关节面的骨折，常见于垂直暴力所致，又称为杵臼样骨折。Pilon骨折发生率约占下肢骨折的1%，是目前创伤骨科中较难处理的一类骨折，如处理不当容易导致关节畸形、创伤性关节炎，关节疼痛，甚至致残。目前对于Pilon骨折的分期治疗已达成共识，早期临时固定，待软组织条件好转后二期行内固定手术复位关节面骨折。我院自2013年2月至2015年12月采用超踝铰链式外固定支架结合锁定加压钢板分期治疗Pilon骨折患者35例，疗效确切，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年2月至2015年12月，我院共采用超踝铰链式外固定支架结合锁定加压钢板分期治疗Pilon骨折患者35例，男30例，女5例；年龄16～65岁，平均31岁。左侧20例，右侧15例。高处坠落伤15例，车祸伤12例，重物挤压伤6例，扭伤2例。开放性骨折4例，Gustilo I型3例，Gustilo Ⅱ型1例。Ruedi-Allgower分型，Ⅰ型17例，Ⅱ型15例，Ⅲ型3例。其中合并同侧或对侧跟骨骨折4例，合并对侧股骨颈骨折1例，合并跖骨骨折5例，合并腓骨骨折28例。受伤至入院时间0.5～8 h，平均3 h。入院至急诊手术时间0.5～3 h，平均1.5 h；二期手术时间为伤后7～14 d，平均10 d。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者入院前于门、急诊行常规胫腓骨正侧位片，入院后经损伤控制评估后，各项体征稳定，急诊行患肢三维CT重建，评估骨折粉碎情况，同侧肢体足部正斜位X线片检查，排除有无足部损伤。

1.2.2 手术方法 所有符合条件的患者均采用急诊手术治疗，急诊于腰硬联合麻醉下进行，合并腓骨骨折的患者先行腓骨切开复位内固定治疗，腓骨切口可根据胫骨骨折术前评估情况，如考虑二期可能采用前外侧入路固定胫骨，则腓骨切口可略偏向腓骨后侧。固定腓骨后，手法复位胫骨骨折力线，后行胫骨超踝铰链式外固定支架固定。急诊术后7～14 d待皮肤条件允许后二期行外固定架拆除，根据术前评估骨折情况采用前内侧、前外侧、后外侧或联合入路，采用经皮微创钢板接骨术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)微创植入锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)固定胫骨远端骨折。

1.2.3 术后处理 术后闭合损伤患者常规二代头孢菌素预防感染24 h，开放骨折患者应用二代头孢治疗至术后48 h，患肢垫高，冰袋冷敷24 h。切口换药，14 d拆线。术后第2天开始主被动踝关节功能锻炼，第3天开始逐渐过渡到主动踝关节功能锻炼。对于合并腓骨骨折的患者术后常规“U”型石膏固定，患者术后第2天开始患肢足趾屈伸活动，促进静脉回流，每次换药指导患者踝关节屈伸活动，术后6周去除石膏开始踝关节功能锻炼。术后6～8周复查X线片根据骨痂生长情况部分负重，每隔4周复查X线片，达到骨折临床愈合标准后可完全负重行走。

王存，李国胜，张义峰，等.超踝铰链式外固定支架及切开复位内固定分期治疗Pilon骨折疗效观察[J].实用骨科杂志，2017，23(1)：83-85.

1.2.4 评价方法 根据Mazur等[1]踝关节评分系统评价效果，优：踝关节无疼痛，步态正常，无肿胀，功能活动正常，关节功能评分大于92分；良：踝关节轻度疼痛，肿胀，步态正常，活动范围可在正常范围的75%，关节功能评分87～92分；可：踝关节中度肿胀，活动时疼痛，步态正常，活动范围介于正常范围50%～75%，关节功能评分68～86分；差：踝关节明显肿胀，休息或行走时疼痛、跛行，活动范围小于正常范围的50%，关节功能评分小于65分。

2 结 果

本组均获随访，随访时间3～24个月，平均10个月。所有患者术后未出现伤口感染及深部感染的情况，2例伤口皮缘部分坏死，细菌培养结果阴性，经清创换药后伤口二期愈合。骨折愈合后根据Mazur评分系统评估，优26例，良7例，可2例，优良率94.3%。典型病例影像学资料见图1～5。

图1 术前左腿正侧位X线片示Pilon骨折

图2 急诊术后X线片示腓骨解剖复位，胫骨对位对线满意

图3 二期更换内固定术后X线片示骨折复位满意，内固定位置佳

图4 术后胫骨前内侧切口(已拆线)

图5 术后腓骨侧切口(已拆线)

3 讨 论

胫骨远端Pilon骨折因受伤机制多为高暴力损伤，关节面粉碎移位，且局部软组织比较薄弱，目前仍然是困扰创伤科医生的一个难题，存在较高的致残率[2]。目前对于Pilon骨折的分期治疗已达成共识，有学者采用早期手法复位后石膏或夹板简单外固定，待皮肤条件好转后再次行二次手术。我们发现此种方法不利于长时间维持骨折的对位关系，且软组织情况不易观察。我们也曾经尝试应用跟骨牵引作为初始复位及维持骨折对位关系方法，但是经过实践发现很多患者对牵引比较抵触，患者比较痛苦，不利于护理。对于皮肤软组织条件的改善效果不理想，尤其是开放性骨折的患者一期清创缝合后往往由于患者翻身等体位改变同时导致局部骨折的微动，反复刺激伤口，导致伤口不宜愈合，无法开展进一步治疗。Izzi等[3]认为外固定有利于肢体长度的维持及水肿的控制。自我们应用外固定架急诊初始固定Pilon骨折以来，未出现较严重的软组织问题而导致的延迟手术现象，我们考虑与骨折复位并通过外固定架维持在相对稳定的情况下，使得骨折端出血减少，且减少了骨折块对局部软组织刺激、压迫有关。同时通过胫骨端shanz针孔可将部分髓腔内出血引流也减轻了局部的软组织压力，这也是外固定治疗术后早期胫骨端shanz针孔处往往出血较多的原因。有报道认为分步、分期手术可以较少骨折愈合时间，改善愈合效果，有利于踝关节功能的恢复，对治疗效果具有较重要的影响[4]。

对于合并腓骨骨折的患者，我们提倡采用一期外固定架固定同时切开复位内固定腓骨骨折。Calhoun等[5]认为如果腓骨骨折没有固定而采用单边式外固定架容易导致外翻发生。对于外固定是否增加患者，费用的问题，我们考虑到外固定架不作为终极治疗，因此选用性价比比较好的国产外固定支架，降低患者费用的同时也可达到治疗的目的。为了降低感染率，我们在植入外固定架的时候注意将胫骨侧shanz针尽量靠向近端，使二期MIPPO植入LCP时使其近端不与shanz针的钉孔相连续。

二期内固定我们采用LCP，LCP钢板属于角稳定钢板，具有内固定支架的作用，能够最大限度的保留骨膜与骨的血运[6]。骨干部分钢板尽量采用MIPPO技术植入，这样可以减少对软组织的骚扰，从而降低了伤口并发症的发生。对于移位较小的Ruedi-Allgower I型骨折可不显露骨折端，进一步减少对骨折的血运破坏，利于骨折愈合。

总之，通过外固定架与LCP分期治疗Pilon骨折，我们发现可以明显减少软组织并发症的发生，减少患者等待二期手术期间的痛苦，疗效确切。

[1]Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：long term follow up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(7)：964-975.

[2]Ellanti P，Hammad Y，Kosutic D，et al.Irreducible tibial pilon fracture caused by incarceration of the fibula in thetibial medullary canal[J].Journal of Foot and Ankle Surgery，2012，51(3)：362-364.

[3]Izzi JA Jr，Banerjee R，Smith AH，et al.Emergency room external fixation of final pilon fractures[J].Tech Foot Ankle Surg，2002，1(2)：151-157.

[4]林国叶，刘航涛，黄玉栋.切开复位内固定术治疗Pilon骨折的手术机选择[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29(8)：844-845.

[5]Calhoun JH，Laughlin RT.Fractures of the foot and ankle：diagnosis and treatment of injury and disease[M].Boca Raton：Taylor&Francis，2005：37-38.

[6]陈凯，杨长伟，王秋根.锁定加压钢板应用原则及注意事项[J].国际骨科杂志，2007，28(3)：138-139.

1008-5572(2017)01-0083-03

R683.42

B

2016-04-05

王存(1977- )，男，主治医师，海洋石油总医院骨科，300452。