经额锁孔入路手术治疗重型脑室出血的疗效

王晓军，卞杰勇，路阳，于涛，周林强，石磊，曹海波，周岱

·微侵袭神经外科专题·

经额锁孔入路手术治疗重型脑室出血的疗效

王晓军，卞杰勇，路阳，于涛，周林强，石磊，曹海波，周岱

目的 通过比较经额锁孔入路手术和传统钻颅脑室外引流手术治疗重型脑室出血的临床疗效，探讨重型脑室出血的有效治疗方法。方法 回顾性分析27例重度脑室出血手术患者的临床资料。其中15例患者采用经额锁孔入路手术，12例采用传统钻颅脑室外引流手术。比较两组患者术后第1 d、(4±1)d、(7±1)d、(10±1)d头颅CT三、四脑室内血肿体积的变化和意识好转的时间，术后脑积水等并发症发生率以及患者预后的差别。结果 经额锁孔入路手术组三、四脑室积血有效清除率明显好于钻颅脑室外引流手术组(均P<0.01)；术后脑积水发生率低于钻颅脑室外引流手术组(P<0.05)；术后肺部感染、电解质紊乱、消化道出血等并发症发生率的差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后3个月对患者进行格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale，GOS)评分,经额锁孔入路手术组GOS评分4～5分者的比率(53.3%，8/15例)明显高于钻颅脑室外引流手术组(16.7%，2/12例)(P<0.05)，2～3分者的比率(40%，6/15例)与钻颅脑室外引流手术组(41.7%，5/12例)的差异无统计学意义(P>0.05)，1分者的比率(6.7%，1/15例)明显低于钻颅脑室外引流手术组(41.7%，5/12例)(P<0.05)；而存活率(93.3%，14/15例)显著高于钻颅脑室外引流手术组(58.3%，7/12例)(P<0.01)。结论 经额锁孔入路手术恢复快、并发脑积水的几率小，对治疗重型脑室出血有重要的临床应用价值。

重型脑室出血；锁孔手术；脑室外引流

脑室出血是神经外科的急症，尤其是重型脑室出血的病死率很高。早期清除脑室内积血，疏通脑脊液循环，及时控制急骤升高的颅内压，减少继发性脑损害是本病救治成功的关键。传统脑室外引流手术可以迅速降低颅内压，持续引流脑室内积血，但引流管易被血块堵塞，并增加感染风险。苏州市相城人民医院神经外科自2007年6月～2016年6月期间共对27例重度脑室出血患者进行了经额锁孔入路手术或传统钻颅脑室外引流手术治疗。现对其进行总结分析，以探讨重度脑室出血的有效治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男17例，女10例，年龄52～81岁，平均64.5岁。入院时格拉斯哥昏迷量表 (Glasgow coma scale,GCS)评分9～13分者5例，7～8分者14例，6分以下8例。分组情况：2015年6月前共12例患者使用了传统钻颅脑室外引流手术，2014年3月后15例患者采用经额锁孔入路手术。

1.2 影像学表现 术前头颅CT检查示：(1)脑室出血并脑室铸型，第三脑室呈椭圆、甚至球形扩大，中脑导水管及第四脑室充满血液(图1)，脑室内积血程度按Graeb评分均≥6分；(2)原发性脑室出血11例，继发脑内血肿16例(脑内血肿量按多田公式计算均<15 ml)，其中原发血肿位于丘脑9例、尾状核头5例、基底节区2例。两组脑室内积血程度的差异无统计学意义。

1.3 手术方法及术后处理 经额锁孔入路组患者在全身麻醉下取脑室出血多的一侧(一般取右侧)额部发际内，沿冠状缝前2.5 cm，中线旁开2.5 cm为中心弧形切开头皮4～5 cm，铣刀铣取直径2.5 cm骨瓣，十字形切开硬脑膜，切开额叶皮层1～2 cm，沿脑室额角穿刺方向向下约3～4 cm即可进入侧脑室，调整显微镜角度，直视下清除同侧脑室内的积血块，吸除堵塞室间孔的凝血块后清除三脑室及对侧脑室内血凝块，置入10号脑室引流管至三脑室内，反复使用生理盐水充分灌洗，尽量冲洗清除三脑室和中脑导水管内的积血，脑室外引流管切口旁引出固定，缝合切口。钻颅脑室外引流手术组选取发际内2.5 cm，中线旁开2.5 cm交点为穿刺点，局麻下纵向切开头皮4 cm，钻颅切开硬脑膜，使用带管芯的脑室引流管行侧脑室额角穿刺，有突破感伴血性脑脊液涌出后拔出管芯，再进入1.5 cm后将引流管切口旁引出固定，缝合头皮。两组在术后第1 d、(4±1)d、(7±1)d、(10±1)d复查头颅CT。经额锁孔入路手术组除1例术后48 h后自动出院，余14例患者均完成全部检查。3～5 d后夹闭引流管24 h，症状无明显加重，复查头颅CT无梗阻性积水征象即拔除引流管。钻颅脑室外引流组2例患者因生命体征不平稳未复查CT，其余10例患者均完成全部检查，在术后10～14 d拔管，2例患者拔管后又出现急性脑积水，再次对侧行脑室外引流。术后根据患者病情或行气管切开、抗感染、针灸、高压氧等综合治疗。

A：手术前，脑室出血并脑室铸型;B～E：术后第1 d、4 d、6 d、11 d，三脑室及中脑导水管内血肿清除满意；F：术后，骨窗三维重建图1 经额锁孔入路组患者手术前、后头颅CT检查

1.4 统计学方法 统计数据用SPSS13.0统计软件包进行分析；组间均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组第三、四脑室积血消失和意识好转时间的比较 术后第1 d、(4±1) d、(7±1) d、(10±1) d头颅CT检查示，经额锁孔入路组患者三、四脑室积血体积明显少于钻颅脑室外引流组(均P<0.01)，见表1、图1。经额锁孔入路组患者术后24 h意识好转率为53.3%(8/15例)，7 d内为66.7%(10/15例)，10 d内为66.7%(10/15例)，分别明显高于钻颅脑室外引流组的25%(3/12例)、41.7%(5/12例)及50%(6/12例)。

2.2 术后并发症发生率比较 经额锁孔入路组出现肺部感染、电解质紊乱和消化道出血者分别为14例(93.3%)、14例(93.3%)和1例(6.7%)，而钻颅脑室外引流组分别为11例(91.7%)、11例(91.7%)和1例(8.3%)，两组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。经额锁孔入路组患者术后均未发生颅内感染，钻颅脑室外引流组发生颅内感染者2例(16.7%)，但差异无统计学意义(P>0.05)。经额锁孔入路组术后发生交通性脑积水的比率(1例，6.6%)明显低于钻颅脑室外引流组(4例，33.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者手术前、后三、四脑室积血体积的比较±s,ml)

注：与钻颅脑室外引流组比较△P<0.01

2.3 疗效评定 采用门诊及电话随访的方式，对所有存活病例随访3～6个月。在术后3个月时给患者进行格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale，GOS)评分，按GOS评分为3个等级：GOS 4～5分，GOS 2～3分，GOS 1分(死亡)。经额锁孔入路组GOS评分4～5分者的比率为53.3%(8/15例),明显较钻颅脑室外引流组的16.7%(2/12例)高(P<0.05)；GOS评分2～3分者的比率为40%(6/15例),与钻颅脑室外引流手术组41.7%(5/12例)的差异无统计学意义(P>0.05)；GOS评分为1分者的比率为6.7%(1/15),明显较钻颅脑室外引流组41.7%(5/12)低，差异有统计学意义(P<0.05)。经额锁孔入路组的存活率为93.3%(14/15例)，明显高于钻颅脑室外引流手术组的58.3%(7/12例)(P<0.01)。

3 讨 论

脑室出血患者预后的影响因素中，脑室内出血量为最相关因素[1]。脑室出血后引起脑室急性扩张，压迫脑室壁，导致丘脑下部及脑干重要核团的压迫，并进一步致第三、四脑室及中脑导水管的室周组织发生室管膜层破坏，神经元缺血坏死，引起患者意识障碍、高热，而且严重梗阻脑脊液通路，形成梗阻性脑积水，颅内压急剧增高，甚至出现脑疝、呼吸衰竭，病死率很高[2-8]。因此尽早清除第三、四脑室及中脑导水管积血被认为是影响治疗和预后的关键[4-17]。而传统单纯脑室穿刺外引流手术，因受引流管侧孔大小及血凝块重力因素等影响，术后脑室内较多残存血凝块不易被引流出，并且容易堵管，导致引流不畅或阻塞，引流的效率很低，无法在短时间内有效地消除第三脑室及中脑导水管内的血肿，使扩张的第三脑室回缩正常，不能尽早解除对第三脑室周围及脑干重要核团的压迫而改善患者预后[4-5,14-17]。有时还可能因为脑内血肿的影响，脑室穿刺发生偏差而出现穿刺失败，脑室引流管的位置和深度不佳，甚至穿刺误损伤血管而出现新的颅内血肿,引流时间长,导致颅内感染和脑膜炎发生率增加[5-6]。也有学者[6,9-14]提出脑室穿刺外引流联合尿激酶灌注溶解脑室内血肿以提高重型脑室出血的疗效，但血块溶解速度与血液的物理状态、血肿块的表面积、温度、尿激酶的效价等因素都有关。Naff等[14]研究表明应用尿激酶可加速血凝块的溶解，但需3～5 d才能观察到血凝块溶解，在治疗时间上存在滞后性。此外术后反复向脑内注射尿激酶，一方面增加了颅内感染的风险，另一方面，尿激酶等本身直接作用于脑组织对神经元、神经血管单元也有一定程度的损害作用，严重者还会出现新的颅内出血。本研究采用经额锁孔入路手术治疗重度脑室出血，该入路充分发挥“锁孔”效应，在直视下清除同侧脑室内血肿的同时，通过吸除堵塞室间孔的血凝块，同时将对侧脑室内的血块和第三脑室内的血凝块吸出，并直视下置入脑室引流管至三脑室内，使用大量生理盐水灌洗，冲洗清除中脑导水管甚至部分四脑室的血块，使脑室扩张得以短时间内恢复，及时恢复脑室顺应性，并解除脑脊液循环梗阻，恢复脑脊液循环，缓解颅内压，明显缩短术后患者意识恢复时间。同时，针对性脑室灌洗和术后短期的脑室外引流，减少血性脑脊液对脑组织的刺激而引起的脑血管痉挛，防止脑室系统粘连，减少脑积水的发生，提高患者生存质量。脑室外引流时间明显缩短，本组外引流管拔除时间平均4.5 d，而单纯侧脑室外引流术引流管放置时间平均9.5 d，这有效减少了颅内感染的机会。另外，提高重型脑室出血患者抢救成功率，除选择理想的手术方式外，手术时机的把握也至关重要。对于重型脑室出血，超早期手术已成为共识，尤其是第三、第四脑室血凝块阻碍脑脊液循环，已出现急性脑积水使病情进行性恶化者更应尽快手术，及时清除第三脑室内积血，尽早解除第三脑室、中脑导水管及第四脑室内血肿对下丘脑、脑干的压迫，迅速恢复患者意识，降低病死率[7-17]。经额锁孔入路手术的手术时间短，创伤小，故高龄不应作为禁忌证。对于术前已出现严重脑疝或术后发生(或预计发生)弥漫性脑肿胀的患者，则应取大骨瓣减压，有效降低颅内压。

相比传统脑室穿刺外引流手术治疗重度脑积水，经额锁孔入路手术有以下显著优势：(1)超早期在直视下直接清除侧脑室和三脑室的血肿，并通过术中三脑室内置管反复脑室灌洗，甚至可冲洗掉中脑导水管和部分第四脑室内血肿，效果确切；(2)迅速解除三脑室和中脑导水管堵塞，恢复脑脊液循环，防止急性梗阻性脑积水和术后交通性脑积水的形成；(3)该手术入路易定位，操作简便，能避开重要结构，副损伤小，止血满意；(4)直视下置脑室外引流管，脑室引流管深度或位置可放置满意；(5)手术清除最大量的血凝块，术后脑室引流管堵管的几率大大下降，脑室外引流时间缩短，无须再使用尿激酶，减少了因反复注入尿激酶及留置脑室外引流管时间过长所致的颅内感染的几率；(6)清除了大部分脑室内血肿，颅内压下降明显，减少术后甘露醇等药物的使用。故其对治疗重型脑室出血有重要的临床应用价值。

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(收稿2016-07-03 修回2016-09-12)

Preliminary study on the frontal keyhole approach surgery for the treatment of severe intraventricular hemorrhage

WANGXiao-jun,BIANJie-yong,LUYang,etal.

DepartmentofNeurosurgery,SuzhouXiangchengPeople’sHospital,Suzhou215101,China

Correspondingauthor：ZHOUDai

Objective To explore the effective therapy for the treatment of severe intraventricular hemorrhage(SIVH)by comparing the frontal keyhole approach surgery (KAS)and the external ventricular drainage (EVD).Methods The clinical data of 27 cases of SIVH in patients from June 2007 to June 2016 ,including using KAS in 15 cases and EVD in 12 cases,were analyzed retrospectively.CT scans on Days 1 to (4±1),(7±1) and (10±1),were analyzed volumetrically and the postoperative complication rate of patients were also analyzed between two groups.Outcome was assessed after 3 months.Results The course of IVH volume in the third and fourth ventricles in the group KAS was significantly less than the group EVD (P<0.01).The occurrence rate of hydrocephalus in the group KAS was lower than EVD (P<0.05)and the other complications were not different between the two groups(P>0.05).The outcome of the patient treated through KAS better than EVD at 3 months.Survival rate of the group KAS(93.3%,14/15) was higher than the group of EVD(58.3%,7/12)(P<0.01).Conclusions There is important value in clinical application of SIVH using the frontal keyhole approach surgery,which can recover faster,reduce hydrocephalus complication and mortality rate.

severe intraventricular hemorrhage；keyhole operation；external ventricular drainage

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.01.004

215131苏州市相城人民医院神经外科(王晓军,卞杰勇,路阳,于涛,周林强,石磊,曹海波);苏州大学附属第一医院神经外科(周岱)

周岱

R651.1

A

1672-7770(2017)01-0013-04