经眉弓眶上锁孔入路治疗单侧额部硬膜外血肿(附54例报告)

秦虎，王增亮，苏日青，徐丹书，朱晓峰，刘冬，李亚宾，陈立华，汪永新，更·党木仁加甫

·微侵袭神经外科专题·

经眉弓眶上锁孔入路治疗单侧额部硬膜外血肿(附54例报告)

秦虎，王增亮，苏日青，徐丹书，朱晓峰，刘冬，李亚宾，陈立华，汪永新，更·党木仁加甫

目的 比较常规冠状开颅入路与经眉弓眶上锁孔入路治疗单侧额部硬膜外血肿的效果。 方法 选取新疆医科大学第一附属医院神经外科中心2013 年3月～2016年3月收治的 54例单侧额部硬膜外血肿患者作为研究对象，随机分为对照组和锁孔组，各 27例。 分别给予常规冠状开颅术与经眉弓眶上锁孔入路治疗，比较两组患者手术时间、术中出血量、住院天数、住院费用及预后效果。 结果 两组均无中残、重残及死亡患者，两组的良好率及轻残率比较差异无统计学意义(均P>0.05)；锁孔组术中手术时间、术中出血量、住院天数、住院费用明显优于对照组，差异有统计学意义(均P<0.01)。 结论 经眉弓眶上锁孔入路治疗单侧额部硬膜外血肿，能够缩短手术时间，具有安全、失血少、简单、创伤小、术后恢复快等优点。

额部硬膜外血肿;眉弓眶上锁孔入路;冠状开颅术

急性硬膜外血肿起病急、发展迅速，如及时手术清除血肿，大多可以获得满意效果[1-2]。硬膜外血肿多以额颞部为主，颞部硬膜外血肿多采用取颅骨骨瓣清除血肿[3]，而额部硬膜外血肿因血肿多位于发际以下多采用冠状入路，但手术创伤较大。随着神经外科医学的发展和理念的改变，采用微侵袭显微手术技术治疗神经外科疾病，已显示出其优越性和广阔的应用前景[4-6]。新疆医科大学第一附属医院神经外科中心自2013年3月～2016年3月对收治的54单侧额部硬膜外血肿患者部分行经眉弓眶上锁孔入路治疗单侧额部硬膜外血肿，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将54例患者随机分为锁孔组与对照组，每组各27例。对照组：女9例，男18例；年龄15～67岁，平均年龄(31.48±3.45)岁；受伤原因：交通伤17例，高处坠落伤6例，钝物打击伤4例；格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分6～8分者2例，8～12分者18例，12～15分者7例。锁孔组：女11例，男16例；年龄18～68岁，平均年龄(36.19±5.47)岁；受伤原因：交通伤13例，高处坠落伤8例，钝物打击伤6例；GCS评分6～8分者1例，8～12分者13例，12～15分者13例。两组患者年龄、性别等基本资料对比，差异无统计学意义(均P>0.05)

1.2 影像学检查 54例患者术前行头颅CT检查均为单侧额部硬膜外血肿。按多田氏公式V=π/6×长×宽×层面计算，对照组血肿量10～30 ml者16例，31～40 ml者6例，41～50 ml者5例。锁孔组血肿量10～30 ml者11例，31～40 ml者10例，41～50 ml者6例。

1.3 手术方法 对照组：备皮，取仰卧位，行全身麻醉。实施冠状单额取骨瓣入路，取发际内切口，骨窗大小根据患者血肿范围具体设计，逐步清除血肿，硬脑膜止血，常规探查硬脑膜下，悬吊硬脑膜后，颅骨钛板钛钉还纳骨瓣。硬膜外留置引流管并逐层缝合；手术后需及时进行CT复查。

锁孔组：无需备皮，取仰卧位，行全身麻醉。实施经眉弓眶上锁孔入路。沿眉弓部眉毛内顺着皮肤纹理方向切开皮肤约5 cm，丝线缝吊拉开，分离皮下、眼轮匝肌和颞肌，推开骨膜，注意保护眶上神经，暴露额骨，于额骨颧突处以磨钻磨开约2.5 cm直径的骨孔，气动钻铣刀形成骨瓣4 cm×3 cm，保留备用。吸引器、双极电凝配合清除血肿。硬脑膜严密止血，常规探查硬脑膜下，可铺放少量薄层明胶海绵止血，硬脑膜悬吊4～6针，反复冲洗见无活动性出血，颅骨钛板钛钉还纳骨瓣。硬膜外多不需要留置引流管，逐层缝合；手术后需及时进行 CT 复查。(图1)

图1 A:术前头颅CT示额叶硬膜外血肿,脑室额角受压；B:术后头颅CT，脑室额角恢复；C、D：手术区域(红色)

1.4 观察指标及预后评估 观察两组患者的手术时间、术中出血量、住院天数、住院费用，并做好相关指标的数据记录工作。预后效果，术后1个月按ADL(日常生活能力)分级法评估预后，Ⅰ级为完全恢复正常生活，Ⅱ级为生活自理，Ⅲ级为生活需人帮助，Ⅳ级为卧床，Ⅴ级为植物生存，Ⅵ级为死亡。

2 结 果

所有患者术后1个月按ADL(日常生活能力)分级法评估，两组患者预后比较差异无统计学意义(P>0.05)；见表1。

表1 两种手术方式患者预后比较(例，%)

注：χ2=0.552 ，P>0.05

两组患者手术时间、术中出血量、住院天数、住院费用比较，锁孔组手术时间、术中出血量、住院天数、住院费用明显少于对照组，差异有统计学意义(均P<0.01)。见表2。

表2 两种手术方式患者手术时间、术中出血量、住院天数、住院费用比较±s)

3 讨 论

硬膜外血肿多为患者头部受外力直接打击，导致颅骨受损进而使得临近血管受损伤出血，多属于急性血肿，约占颅内血肿的25%～30%[7]。硬膜外血肿大部分发生在额颞部，颞部硬膜外血肿出血来源往往为脑膜中动脉起始处动脉性出血。这类血肿进展较快，早期无明显颅高压症状及意识障碍[8]，易于突发脑疝而出现病情的急剧恶化，患者中间清醒期不明显，故主张早期积极手术。而额部硬膜外血肿与颞部硬膜外血肿相比，其出血血管多为脑膜中动、静脉的分支或者额部板障出血，出血速度相对较慢，故额部硬膜外血肿有部分患者出血后症状不明显，病情发展稍缓，可呈亚急性或慢性病程。成人硬膜外血肿大于30 ml，必须立刻开颅手术清除血肿[9]。如额部硬膜外血肿小于30 ml,保守治疗自行吸收需要1个月左右，甚至更长时间才能吸收，血肿对额叶脑组织长时间压迫，导致患者病程中头痛难忍，甚至继发癫痫，严重影响患者生活质量[10-11]。手术是额部硬膜外血肿的首选治疗方案，如果能及时清除血肿，大部分患者可获得良好的疗效和预后。临床上对额部硬膜外血肿多采用发际内冠状切口或者行单侧额颞切口[12]，这些手术入路很好地暴露术区范围，可轻易清除血肿，疗效较为可靠。但手术创口较大，且骨瓣多取单侧，有“浪费切口”之嫌，并且术中出血多，手术时间长，此外手术切口位于前额部，虽在发际内，但较长的疤痕仍对患者容貌有一定影响。在保证手术治疗效果的前提下，尽可能减轻手术创伤是值得继续探讨的问题。

经眉弓眶上锁孔入路多用于动脉瘤手术的治疗，国内外均有相关报道[13-15]，已经成为一种成熟的手术方式。额部硬膜外血肿相对于颅内动脉瘤及颅内深部肿瘤来说，位置表浅，解剖关系相对简单，大部分额部硬膜外血肿直视下即可完成。本研究对经眉弓眶上锁孔入路治疗额部硬膜外血肿的选择上，严格把握经眉弓眶上锁孔入路适应证：(1)仅适用单纯额部硬膜外血肿，对于有静脉窦损伤、脑挫伤、硬膜下血肿的患者或生命体征不平稳患者不考虑用经眉弓眶上锁孔入路。(2)对于血肿小于50 ml的额部硬膜外血肿适用，超过50 ml的额部硬膜外血肿因考虑有去骨瓣减压可能，不适用于该入路。(3)术前需同家属谈及手术相关风险，征得家属同意。在临床实践中发现经眉弓眶上锁孔入路的几点注意事项：(1)在切口的选取上，应沿眉毛走向长度约5～6 cm，呈弧形向下，避免切口向后损伤面神经额颞支，同时尽量避免伤及眶上神经。如合并有皮肤创口，可适当修正。(2)切口外缘骨窗需沿眶上缘其外侧达额骨颧突，扩大显露。(3)切口暴露不用乳突撑开器，尽量用丝线缝吊拉开，可更好地增加显露。(4)缝合使用可吸收线，并且皮内缝合。

通过对比发现，在术后随访1个月后，两种手术方式治疗的患者日常生活能力分级评分无明显差异，提示在治疗效果预后方面经眉弓眶上锁孔入路并不差于传统的开颅方式治疗额部硬膜外血肿。并且，经眉弓眶上锁孔入路相对于传统的开颅方式在手术时间、术中出血量、住院天数、住院费用比较上皆占有一定的优势。首先，经眉弓眶上锁孔入路多无需备皮，术前准备时间相对减少。本组有3例患者存在额部皮肤创口，严格清创后，稍修正创口，沿创口进行开颅。本组患者中未见因备皮相关性感染者。第二，经眉弓眶上锁孔入路切口约5～6 cm，铣刀铣下骨瓣约4 cm×3 cm左右，虽然暴露范围相对于传统开颅小，可以选择用稍弯吸引器以适当的吸引力，仍可将80%～90%的血肿予以清除，经眉弓眶上锁孔入路减少了皮肤切口创伤，减小了骨瓣的大小，并减少了出血量，并且因开颅范围较小，关颅时间，手术时间明显少于传统开颅方式。第三，经眉弓眶上锁孔入路采用皮内缝合，尽量保证患者的容貌不受太大影响，如无明显症状多在术后4～5 d出院，降低了平均住院天数，更好地完成医疗指标。并且，由于住院时间短、手术并发症少，患者的住院费用也明显少于传统开颅方式。

综上所述，作为一种相对比较成熟的手术方式，在把握好适应证的前提下，经眉弓眶上锁孔入路治疗额部硬膜外血肿能够缩短手术时间，具有安全、失血少、简单、创伤小、术后恢复快等优点，值得在广大基层医院开展。

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(收稿2016-09-23 修回2016-11-01)

Trans-supraorbital keyhole approach forunilateral frontal extradura hemorrhage

QINHu，WANGZeng-liang，SURi-qing，etal.

DepartmentofNeurosurgery，theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity，Urumqi830054，China

Correspondingauthor：WANGYong-Xin

Objective To compare the effect of coronal approach craniotomy and Trans-supraorbital keyhole approach craniotomy in treatment of unilateral frontal extradura hemorrhage.Methods 54 cases of patients with unilateral frontal extradura hemorrhage admitted and treated in our hospital from March 2013 to March 2016 were selected as the research objects and randomly divided into two groups with 27 cases in each,the control group were treated with coronal approach craniotomy,the experimental group were treated with Trans-supraorbital keyhole approach craniotomy,and the intraoperative blood loss,operation time,length of stay,Hospital costs and prognosis effect were compared between the two groups.Results There was no case with moderate disability,severe disability and death in the two groups,and there was no obvious difference in the good rate and mild disability between the two groups(P>0.05),the the intraoperative blood loss,operation time,length of stay,Hospital costs in the experimental group were obviously better than those in the control group,and the differences had statistical significance by comparison (P<0.01).Conclusion Trans-supraorbital keyhole approach craniotomy in treatment of unilateral frontal extradura hemorrhage can shorten operation time with the advantages of safety,less blood loss,simpleness,small trauma and rapid postoperative recovery.

unilateral frontal extradura hemorrhage； trans-supraorbital keyhole approach； coronal approach

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.01.002

新疆维吾尔自治区卫生厅青年科技人才专项科研项目(2015y 35)

830054乌鲁木齐，新疆医科大学第一附属医院神经外科中心(秦虎，王增亮，苏日青，徐丹书，朱晓峰，刘冬，李亚宾，汪永新，更·党木仁加甫)；陆军总医院附属八一脑科医院神经外科(陈立华)

汪永新

R651.1

A

1672-7770(2017)01-0005-04