氨甲环酸对老年陈旧性股骨颈骨折伴骨质疏松行髋关节置换术失血的影响

刘金望 林炎水 蒋 涛 向 登

(成都医学院第一附属医院关节外科，四川 成都 610500)

氨甲环酸对老年陈旧性股骨颈骨折伴骨质疏松行髋关节置换术失血的影响

刘金望 林炎水 蒋 涛 向 登

(成都医学院第一附属医院关节外科，四川 成都 610500)

目的 探讨氨甲环酸对减少老年陈旧性股骨颈骨折伴骨质疏松患者行髋关节置换术失血的有效性及安全性。方法 56例老年陈旧性股骨颈骨折伴骨质疏松拟行单侧人工全髋关节置换术的患者随机分为两组，各28例。手术切开皮肤前10 min开始按15 mg/kg氨甲环酸加入100 ml生理盐水中静脉滴注，对照组则输入100 ml生理盐水。比较两组患者围术期总失血量、术中出血量、隐性失血量、术后引流血量、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)。结果 两组患者围术期总失血量、隐性失血量、术中出血量、术后引流血量有统计学差异(P<0.05)，两组术后PT、APTT差异均无显著性(P>0.05)。结论 静脉使用氨甲环酸能显著性减少老年陈旧性股骨颈骨折伴骨质疏松患者行全髋关节置换术的围术期总失血量、术中失血量及隐性失血量，且不增加下肢深静脉血栓形成的风险。

氨甲环酸；髋；关节置换术；血栓形成；骨质疏松

对老年骨质疏松伴陈旧性股骨颈骨折患者，人工髋关节置换术无疑是最佳的治疗方法，此种手术的优势是能缓解患侧髋部疼痛、恢复髋关节功能，避免内固定术带来的如股骨头缺血性坏死、内置物断裂等并发症〔1〕。但人工髋关节置换术围术期常伴随有大量失血，而老年患者体质差，失血耐受和代偿能力弱，术中、术后可能需要输血治疗，随之而来的高输血率及输血潜在风险(如血液感染、过敏反应等)更是临床骨科医生越来越关注并急需解决的问题〔2〕。氨甲环酸是一种赖氨酸合成衍生物，主要作用于纤维蛋白溶解酶原分子上的赖氨酸结合位点，降低体内纤溶系统活性，从而达到止血的目的；但因氨甲环酸可降低体内纤溶活性，理论上可能会导致体内凝血-纤溶系统失衡而增加下肢深静脉血栓的形成和肺栓塞发生的风险性〔3〕。本文拟探讨氨甲环酸应用于老年陈旧性股骨颈骨折伴骨质疏松患者行人工髋关节置换术中的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 对象 2014年1月至2016年1月于成都医学院第一附属医院关节外科住院的老年陈旧性股骨颈骨折伴骨质疏松并行单侧人工全髋关节置换术患者56例，年龄63～78〔平均(67±3.5)〕岁。按随机对照原则分为氨甲环酸组(A组)28例，男12例，女16例；对照组28例，男10例，女18例，两组患者术前均不知道自己属于哪一组。两组患者术前年龄、性别构成、体质量指数(BMI)、血红蛋白(HB)、血细胞比容(HCT)、凝血功能等方面比较无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 (1)术前结合患者髋部X线片明确诊断为老年陈旧性股骨颈骨折伴骨质疏松患者且拟行单侧全髋关节置换术。(2)术前HB、HCT、血小板计数、凝血功能正常；无肺部感染或身体其他部位感染征象。(3)术前行双能X线骨密度仪(美国GE)测量脊柱、髋部骨质，T≤-2.5。

1.3 排除标准 (1)术前HB量、血小板计数、凝血功能等异常者。(2)患者正在使用抗凝药物或抗凝药物停药时间未达要求者；有凝血功能障碍疾病者。(3)术前血管彩超发现下肢深静脉有血栓形成，或既往有血栓栓塞病史者。(4)肺部感染或有其他部位感染，感染目前未能得到有效控制者。(5)合并心、脑、肾、肺等严重疾病者及严重骨质疏松而无法行生物型人工全髋关节置换术者，其他各种原因不能配合者。

1.4 研究方法 所有拟行人工全髋关节置换术的患者术前常规行血液分析、凝血功能、肝肾功能、双下肢深静脉血管彩色超声检查；术晨1 000 ml平衡液扩容，均采用腰硬联合麻醉方式；手术行髋部后外侧入路，且由同一组医生完成，均使用北京春立公司提供的髋关节假体；手术切开皮肤前10 min开始按15 mg/kg氨甲环酸加入100 ml生理盐水中静脉滴注，对照组输入100 ml生理盐水。所有患者术中均仔细操作、严格止血，术中使用自体血液回吸收机，术后回吸收的血液经处理后均再次输入患者体内，手术均在90 min内完成，巡回护士负责记录术中失血量，术中失血量=负压吸引器中液体量-创口冲洗用水量+所用纱布净增重质量，术后夹闭负压引流管6 h后打开负压吸引并记录引流量，术后24 h换药时拔除引流管。

1.5 术后处理 术后记录所有患者1、3、5 d的HB、HCT，按Gross〔4〕方程计算患者血容量(PBV)：K1X身高(m)+K2X体重(kg)+K3。男：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3。总红细胞丢失量=PBV×(术前HCT-术后HCT)，术后常规给予抗生素预防感染、预防血栓(术后12 h开始口服利伐沙班片，1次/d，1片/次，连续服用4 w)。嘱患者行双侧股四头肌主动功能锻炼、下肢静脉充气泵理疗双下肢、抗骨质疏松治疗(口服阿仑膦酸钠片)。所有患者于术后第5天行双下肢深静脉血管彩超检查，两组患者均未见下肢深静脉血栓形成；术后患者切口均一期愈合，无切口感染发生。

1.6 评价指标 (1)计算两组患者术前BMI。(2)分别记录两组患者术前、术后(1 d、3 d、5 d)的HB量，对术后HB<70 g/L的患者输入红细胞悬液，B70～90 g/L之间的患者，视患者贫血症状，并由同一主刀医生查房后决定是否需输血治疗，若行输血处理，则需及时记录输血量、输血人数。(3)记录患者术中出血量，根据Gross〔4〕方程计算PBV，通过PBV及HCT的变化计算得出总红细胞丢失量，总红细胞丢失量：PBV×(术前HCT-术后HCT)，患者围术期总失血量：总失血量+自体血回输量+异体血输入量，隐性失血量：围术期总失血量-术中失血量-术后引流量。(4)术前24 h、术后5 d所有患者均行双下肢深静脉血管彩超检查(其他时间点若患者出现下肢明显肿胀、局部明显压痛等高度怀疑血栓形成的症状时均紧急行血管彩超检查)。

1.7 统计学方法 应用SPSS19.0软件行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患者术后总失血量、术中出血量、术后引流量、隐性失血量的比较 两组患者术后总失血量、术中出血量、术后引流量及隐性失血量有统计学差异(P<0.05)。见表1。

组别总失血量术中出血量术后引流量隐性失血量对照组1587±98584±46403±62628±32氨甲环酸组1129±1011)414±531)276±441)439±281)

与对照组比较：1)P<0.05，表3同

2.2 两组患者术前、术后(1、3 d)HB比较 术前两组患者HB比较无统计学意义(P>0.05)，术后第1、3天，氨甲环酸组HB水平明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

时间氨甲环酸组对照组P值术前128.7±14.5127.4±16.80.126术后第1天98.3±16.386.7±13.4<0.05术后第3天90.6±18.179.8±17.2<0.05

2.3 两组患者术后凝血功能、输血量及输血率比较 两组患者术后第1天凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)水平，无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后5 d、1个月随访未见下肢深静脉血栓形成；两组输血量、输血率比较有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别PT(s)APTT(s)输血量(ml)输血率(%)对照组9.92±0.328.79±0.06638±22.350.0氨甲环酸组10.3±0.529.46±0.04245±19.71)21.51)

3 讨 论

临床上50%以上的股骨颈骨折均发生于老年骨质疏松患者，老年股骨颈骨折若未得到及时的有效的治疗或者选用了错误的保守治疗，或内固定术后出现内置物断裂、切割、骨折不愈合等失败情况，则会转变为陈旧性股骨颈骨折。对老年陈旧性股骨颈骨折伴骨质疏松患者，人工髋关节置换联合术后抗骨质疏松治疗是最佳的治疗方法。临床观察发现患者行人工髋关节置换术后其贫血程度与失血量并不完全相符，有研究表明患者围术期的隐性失血是造成这种差异的重要原因〔5〕。文献报道初次单侧髋关节置换病人，围术期隐性失血量约占总失血量的60%〔6〕。目前许多学者考虑隐性失血的原因主要有如下几点：(1)骨折部位断端的出血或局部松质骨的渗出；(2)骨折部位渗出的血液进入局部软组织及肌肉的间隙中；(3)围术期使用的抗凝药物可能会增加骨折部位的失血等〔7〕。如何控制老年患者髋关节置换术围术期失血量是临床医生的一个难题，术前、术后使用铁剂、促红细胞生成素及术晨扩容；术中使用自体血回输、低压麻醉；术后夹闭引流管等多种措施已被用于控制髋关节置换术患者围术期失血，但效果并不令人满意。有学者研究发现手术中的创伤性操作等因素可引起机体的纤溶系统亢进，而纤溶亢进正是人工髋关节置换术术中、术后早期失血的主要原因〔8〕。氨甲环酸是赖氨酸的合成衍生物，和纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高度亲和力，因此其可以阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶原结合，从而抑制纤维蛋白分解，达到止血作用〔3〕。氨甲环酸应用于髋关节置换术也已有相关文献报道，其中大部分学者认为氨甲环酸可有效减少围术期的失血量，缓解术后HB的丢失，降低患者的输血率及输血量，降低手术风险及费用〔9〕。但目前对于氨甲环酸围术期的使用时间、剂量及给药方式仍无统一标准〔10〕。本研究采用手术切开皮肤前10 min开始予氨甲环酸，好处在于手术开始前氨甲环酸就可抑制应激性的纤溶亢进，又可保证整个手术过程中氨甲环酸全程维持在有效血药浓度内，最大效果的发挥抗纤溶作用，降低围术期的失血量。

氨甲环酸可以抑制机体的纤溶亢进，当纤溶亢进被抑制时理论上可能会增加机体的深静脉血栓的发生率，但已有的多项相关研究报道均未发现氨甲环酸会增加术后患者的深静脉血栓形成发生率〔11〕；原因可能是氨甲环酸的抗纤溶作用主要集中于手术及创伤部位，而不会对血管内产生凝血作用。本项研究中使用15 mg/kg氨甲环酸加入100 ml生理盐水中静脉滴注，深静脉血栓形成、肺栓塞的发生率未见增高，但人工髋关节置换术后仍应使用抗凝药物、理疗、患肢主动功能锻炼等多种措施预防深静脉血栓形成及肺栓塞。

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3 Ker K，Prieto-Merino D，Roberts I.Systematic review，meta-analysis and meta-regression of the effect of tranexamic acid on surgical blood loss〔J〕.Br J Surg，2013；100(10)：1271-9.

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6 Liu X，Zhang X，Chen Y，etal.Hidden blood loss after total hip arthroplasty〔J〕.J Arthroplasty，2011；26(7)：1100-5.

7 顾建明，杜 辉，美 旭，等.氨甲环酸减少双侧全膝关节置换术围手术期出血的有效性及安全性观察〔J〕.山东医药，2015；55(36)：14-6.

8 Theusinger OM，Kind SL，Seifert B，etal.Patient blood management in orthopaedic surgery：a four-year follow-up of transfusion requirements and blood loss from 2008 to 2011 at the Balgrist University Hospital in Zurich，Switzerland〔J〕.Blood Transfus，2014；12(2)：195-203.

9 Imai N，Dohmae Y，Suda K，etal.Tranexamic acid for reduction of blood loss during total hip arthroplasty〔J〕.J Arthroplasty，2012；27：1838-43.

10 Blanie A，Bellamy L，Rhayem Y，etal.Duration of postoperative fibrinolysis after total hip or knee replacement：a laboratory follow-up study〔J〕.Thromb Res，2013；131(1)：6-11.

11 Tan J，Chen H，Liu Q，etal.A meta-analysis of the effectiveness and safety of using tranexamic acid in primary unilateral total knee arthroplasty〔J〕.J Surg Res，2013；184(2)：880-7.

〔2016-02-19修回〕

(编辑 袁左鸣)

四川省科技厅项目(No.2014SZ0035)

林炎水(1965-)，男，主任医师，教授，硕士生导师，主要从事骨关节、脊柱研究。

刘金望(1984-)，男，硕士，主治医师，主要从事骨关节、脊柱研究。

R687.4

A

1005-9202(2017)01-0148-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.065