单孔胸腔镜手术在老年患者肺切除术中的应用

（中国医科大学附属盛京医院第一胸外科，沈阳 110004）

单孔胸腔镜手术在老年患者肺切除术中的应用

王煜东，刘军，张苏宁

（中国医科大学附属盛京医院第一胸外科，沈阳 110004）

目的 评价单孔胸腔镜手术在老年患者肺切除术中的应用价值。方法 分析2015年1月至12月中国医科大学附属盛京医院胸外科行单孔及三孔胸腔镜肺切除术老年患者的临床资料，比较围手术期各临床指标。结果 单孔组在切口长度、带管时间、术后第1、3、7天的VAS疼痛评分及术后1个月满意度方面明显优于三孔组（均P＜0.05），而在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后并发症方面无统计学差异（均P＞0.05）。结论 单孔胸腔镜肺切除术是一种损伤更小、恢复更快且安全可行的手术方式。

单孔；三孔；胸腔镜手术；肺切除术

传统三孔胸腔镜手术（three⁃port video⁃assisted thoracoscopic surgery，TP⁃VATS）辅助下肺切除已经是公认的且十分成熟手术［1］，然而，单孔胸腔镜手术（single⁃incision video⁃assisted thoracoscopic surgery，SI⁃VATS）作为更微创的新外科技术逐渐应用于肺癌根治［2］。与传统的TP⁃VATS比较，它具有创伤小、术后疼痛轻、康复快、患者满意度高等优点［3］，因此更利于老年患者肺切除术后快速康复。本研究与TP⁃VATS比较评价SI⁃VATS在肺切除老年患者中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月至2015年12月中国医科大学附属盛京医院第一胸外科行肺切除术的老年患者（年龄≥60岁）293例，去除术中转开胸及不配合视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）疼痛评分患者9例。其中SI⁃VATS组51例，TP⁃VATS组233例，患者均知情同意并签署知情同意书。2组患者年龄、性别、肺功能、心功能、手术部位、肿瘤分期、病理类型均无统计学差异（均P＞0.05），见表1。

1.2 手术方法

患者全身麻醉，双腔气管插管后单肺通气，健侧卧位，腋下垫高增加对侧肋间宽度。TP⁃VATS组采用传统术式。SI⁃VATS组手术切口通常选择患侧5肋间腋前线或腋中线（根据患者身材及性别情况选择切口具体位置，女性为了美观及避免损失乳腺常选择腋中线切口，男性常选择腋前线切口）做约4 cm操作切口，除去引流管位置，切口不足3 cm。采用双通道单孔切口保护套保护切口，2个通道分别放置腔镜和手术器械，必要时可以互相交换器械，以增加手术的便捷性。手术时先分离粘连，双侧纵隔及叶间胸膜，必要时分离下肺韧带，暴露肺门结构。通常采取静脉、动脉、支气管的顺序依次应用腔内切割缝合器处理。在切除上叶时，因其独特的解剖特点，通常选择优先处理动脉，其次处理静脉和支气管的顺序。当然，操作顺序也根据术中情况判断，并非一成不变。术中病理回报恶性时清扫淋巴结。

表1 2组患者临床基本资料比较Tab.1 Comparison of general characteristics of the two groups

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件，比较2组患者切口长度，带管时间，术后第1、3、7天的VAS疼痛评分及术后1个月满意度，手术时间，术中出血量，淋巴结清扫数目，术后并发症各项指标的差异。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

SI⁃VATS组在切口长度、带管时间、术后第1、3、7天的VAS疼痛评分及术后1个月满意度方面明显优于TP⁃VATS组（均P＜0.05），而在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后并发症方面，2组无统计学差异（P＞0.05），见表2。

3 讨论

SI⁃VATS与TP⁃VATS比较，最大的特点之一就是切口数量少，总长度小（P＜0.001）。因单孔手术只有1个切口，切口位置的选择显得至关重要，既要照顾视野要求，又要考虑到操作的便利性。好的切口与手术靶区距离适当，能减少胸腔外面器械的互相干扰，提高手术效率。

SI⁃VATS的开创者GONZALEZ⁃RIVAS等［4］采用腋前线5肋间作为操作孔。后继一些研究学者尝试于腋前或者腋中线第4、5、6肋间入路均无太大差异。笔者认为腋前线较腋中线更易操作及观察。通常选择第5肋间做切口，根据患者体型上下肋间适当调整。

SI⁃VATS的主要困难在于外科医生需要适应新的器械。因为操作器械及镜子都同时进入一个操作孔，术者和助手之间也会互相妨碍彼此的操作。本研究将2枚软性切口保护套同时放入手术切口中，2个通道分别放置腔镜和手术器械，必要时可以互相交换器械，以增加手术的便捷性。不仅仅在胸腔内器械之间会互相影响，在胸腔外也一样，例如镜头光源会影响操作的范围，这需要术者与助手清晰准确交流配合，开发新的弯头器械可以有效增加操作范围。同时增加摄像头杆的长度能让助手的手远离术者操作的区域，可以减少不必要的干扰。

在开展早期技术不够成熟、操作不够熟练时，手术时间过长，导致术后肺内感染情况发生率略有升高［5］。有研究［6］表明术后并发症的发生与手术时间的长短有密切关系。手术时间过长，患者术后呼吸系统并发症显著增加。本研究选择的是手术技术成熟时的患者，所以2种术式手术时间无统计学差异（P＞0.05），术后并发症方面也无统计学差异（P＞0.05）。

表2 2组患者术中及术后临床资料比较Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative date of the two groups

单孔总切口长度明显减小，进而减少了肋间神经、血管的损伤。同时，取消2个切口，使切口更趋于隐蔽化，适合年轻女患者对美观的追求。腋后线切口肌肉、神经丰富，SI⁃VATS取消腋后线切口减轻了术后疼痛［7］。本研究表明SI⁃VATS较TP⁃VATS在术后第1、3、7天疼痛程度显著减轻，TAMURA等［8］亦报道SI⁃VATS与TP⁃VATS比较能显著降低术后疼痛，这与本研究的结论一致。另外，患者术后1个月基本恢复到术前状态，不影响工作和生活，手术满意度极高。

综上所述，SI⁃VATS肺切除是一种损伤更小、恢复更快且安全可行的手术方式。目前我科已逐步应用SI⁃VATS替代TP⁃VATS行肺叶切除术，对创伤耐受差的老年患者来说疗效更为显著。

［1］汤隽，石文君，赵俊刚.完全胸腔镜在肺癌根治术中的应用［J］.临床肺科杂志，2013，18（1）：1-2.DOI：10.3969/j.issn.1009⁃6663. 2013.01.001.

［2］KANG DO K，MIN HK，JUN HJ，et al.Single⁃port video⁃assisted thoracic surgery for lung cancer［J］.Korean J Thorac Cardiovasc Surg，2013，46（4）：299-301.DOI：10.5090/kjtcs.2013.46.4.299.

［3］ROCCO G，MARTUCCI N，LA MANNA C，et al.Ten⁃year experi⁃ence on 644 patients undergoing single⁃port（uniportal）video⁃as⁃sisted thoracoscopic surgery［J］.Ann Thorac Surg，2013，96（2）：434-438.DOI：10.1016/j.athoracsur.2013.04.044.

［4］GONZALEZ⁃RIVAS D，FERNANDEZ R，FIEIRA E，et al.Single⁃incision thoracoscopic right upper lobectomy with chest wall resec⁃tion by posterior approach［J］.Innovations（Phila），2013，8（1）：70-72.DOI：10.1097/IMI.0b013e3182852005.

［5］HUANG CL，LIU CC，CHENG CY，et al.Learning thoracoscopic lo⁃bectomy in resident training［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2014，62（8）：690-695.DOI：10.1055/s⁃0033⁃1364203.

［6］HARAGUCHI S，KOIZUMI K，HATORI N，et al.Postoperative re⁃spiratory complications of video⁃assisted thoracic surgery for lung cancer［J］.J Nippon Med Sch，2004，71（1）：30-34.DOI：10.1272/ jnms.71.30.

［7］CHEN PR，CHEN CK，LIN YS，et al.Single⁃incision thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax［J］.J Cardiothorac Surg，2011，21（6）：58.DOI：10.1186/1749⁃8090⁃6⁃58.

［8］TAMURA M，SHIMIZU Y，HASHIZUME Y.Pain following thoraco⁃scopic surgery：retrospective analysis between single⁃incision and three⁃port video⁃assisted thoracoscopic surgery［J］.J Cardiothorac Surg，2013，12（8）：153.DOI：10.1186/1749⁃8090⁃8⁃153.

（编辑 武玉欣）

Application of Single⁃incision Video⁃assisted Thoracoscopic Surgery in Elderly Patients Undergoing Pneumonectomy

WANG Yudong，LIU Jun，ZHANG Suning

（Department of Thoracic Surgery，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

Objective To evaluate the clinical significance of single⁃incision video⁃assisted thoracoscopic surgery（SI⁃VATS）in elderly patients undergoing pneumonectomy.Methods The clinical data of elderly patients received pulmonary resection by SI⁃VATS and three⁃port video⁃assist⁃ed thoracoscopic surgery（TP⁃VATS）last year were analyzed.Results The SI⁃VATS group was significantly better than the TP⁃VATS group in in⁃cision length，drainage time，as well as the 1st，3rd，7th day VAS score and one month satisfaction after operation（allP＜0.05）.However，no sig⁃nificant difference was found in operation duration，blood loss，lymph node number，or complications（allP＞0.05）.Conclusion SI⁃VATS pul⁃monary resection is safe，feasible and with less invasive.

single⁃incision；three⁃port；video⁃assisted thoracoscopic surgery；pneumonectomy

R655.3

A

0258-4646（2017）03-0241-03

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2017.03.012

王煜东（1988-），男，医师，硕士.

刘军，E-mail：liuj_sjhospital@163.com

2016-08-09

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