柴胡疏肝散穴位敷贴佐治老年不稳定型心绞痛(气滞心胸证)的疗效观察

2017-02-11连爱霞

中西医结合心脑血管病杂志 2017年2期

张伟，连爱霞，王松

张伟，连爱霞，王松

目的观察柴胡疏肝散穴位敷贴治疗老年不稳定型心绞痛(UA)气滞心胸证的临床疗效。方法 90例老年UA气滞心胸证病人随机分为治疗组与对照组，各45例，两组均给予常规内科治疗，治疗组加用柴胡疏肝散穴位敷贴治疗，30 d后观察治疗效果。结果治疗组治疗后的临床指标、炎性因子指标等方面与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.01)；两组治疗总有效率比较，治疗组优于对照组差异有统计学意义(P<0.05)。结论柴胡疏肝散穴位敷贴能缓解老年UA气滞心胸证病人心绞痛临床症状，提高治疗效果。

不稳定型心绞痛；气滞心胸；柴胡疏肝散；穴位敷贴；胸痹

不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)由于冠状动脉粥样斑块不稳定，导致冠状动脉痉挛、狭窄或附壁血栓形成而出现以心前区压榨性疼痛为主要临床表现的短暂心肌缺血综合征，约10%可发展为急性心肌梗死，约50%急性心肌梗死由UA发展而来，是临床常见急性冠脉综合征的表现形式之一，直接导致病人生活质量下降和经济负担加重[1]。临床治疗以缓解心绞痛症状，减少急性心脏事件发生为目的，药物保守治疗可缓解症状但不能根治UA，冠脉血管重建术后需防止远期狭窄再次发生，病人均需长期药物口服治疗，会引起肝肾功能损害和消化道反应等副反应。多年临床表明，中医药在辨证论治基础上，通过整体调节治疗UA，具有起效快、安全特点，中医外治法针灸、按摩、敷贴等与内治法相比，具有殊途同归，异曲同工之妙，本研究依据中医药物、经络和腧穴特点，采用柴胡疏肝散穴位敷贴辅助治疗老年UA气滞心胸证，观察其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准西医诊断符合《不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[2]UA的诊断标准；中医诊断符合《中医内科学》[3]胸痹诊断标准，辨证为气滞心胸证。主证：心胸满闷，胸部隐痛阵作，憋闷重而痛轻；兼证：情志抑郁，胸胁胀满，脘胀嗳气，时欲叹息，舌质暗，苔薄腻，脉细弦，辨证诊断需符合主证全部和兼证2项以上。

1.1.2 纳入标准 ①符合UA中西医诊断及辨证标准，加拿大心血管病学会(CCS)心绞痛分级为Ⅰ级～Ⅲ级；②年龄60岁～75岁；③病程≥3个月；④经医院伦理委员会批准，病人签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①先天性心脏病、原发性心肌病、风湿性心脏病及慢性心衰者；②急慢性感染、血管栓塞性疾病及严重肝肾功能不全者；③控制不佳的高血压、糖尿病，1个月内存在手术或严重创伤史者。

1.1.4 脱落标准 ①未按预定方案进行治疗者；②存在过敏体质对敷贴药物或材料皮肤过敏者。

1.2 临床资料选取2013年11月—2015年4月邢台市第三医院心血管内科治疗UA(气滞心胸证)病人90例，采用随机数字法分为治疗组和对照组，各45例，两组病人临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组临床资料比较

1.3 治疗方法两组病人均给予硫酸氢氯吡格雷片(赛诺菲杭州制药有限公司，国药准字H20056410)75 mg，每日1次口服；单硝酸异山梨酯缓释片(山东鲁抗医药集团泰安制药厂，国药准字H20083838)40 mg，每日1次口服；阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051407)10 mg，每日1次口服。治疗组在此基础上，给予柴胡疏肝散穴位敷贴治疗，组方：陈皮(醋炒)、柴胡各9 g，川芎、枳壳(麸炒)、香附、芍药各6 g，甘草(炙)3 g，瘀重痛甚者加郁金、当归各6 g，肝郁化火者加黄芩、川榛子各6 g。操作方法：用中药粉碎机将以上诸药研成细粉过200目筛，用蜂蜜调成膏状装入密闭玻璃瓶中备用，选取心俞(双)、膻中、至阳、内关(双)作为治疗穴位，取上述药膏约6 g，涂抹于穴位敷贴专用贴(南通市优玖医疗用品有限公司，50 mm×50 mm)防渗圈(内径约2 cm)内，药膏厚约5 mm，敷贴于所选治疗穴位处，持续敷贴10 h，每日更换1次。两组病人心绞痛发作时舌下含服硝酸甘油(哈药集团治药六厂，国药准字H23021574)1 mg以缓解症状，均治疗30 d后观察治疗效果。

1.4 观察指标临床客观指标：记录两组治疗前后每周心绞痛发作次数、每周硝酸甘油用量及每次症状持续时间等指标。炎性因子指标：观察两组治疗前后超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素6(IL-6)等水平，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

临床疗效[4]，显效：胸痛及胸闷症状明显改善，每周心绞痛发作次数减少>80%，静息心电图恢复正常；有效：胸痛及胸闷症状部分改善，每周心绞痛发作次数减少50%～79%，心电图ST段回升0.15 mV以上但未达正常水平；无效：胸痛及胸闷症状无改善或加重，心电图与治疗前状态相似或加重。

2 结果

2.1 病例完成情况治疗过程中3例病人脱落，治疗组1例，对照组2例，均为皮肤过敏。

2.2 两组临床指标比较治疗30 d后，两组在每周心绞痛发作次数、每周硝酸甘油用量及每次症状持续时间等方面明显优于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗组明显优于对照组差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

组别n时间每周心绞痛发作次数(次/周)每次症状持续时间(min)每周硝酸甘油用量(片)治疗组44治疗前8.62±2.1311.52±2.439.22±1.13治疗后 1.75±0.821) 5.14±0.861)2.45±0.541)t值21.15716.41835.857P0.0000.0000.000对照组43治疗前8.46±2.2011.74±2.529.31±1.32治疗后3.45±1.217.81±0.724.83±0.76t值13.0859.83319.287P0.0000.0000.000 与对照组治疗后比较,1)P<0.01。

2.3 两组炎性因子比较两组病人治疗30d后hs-CRP、IL-6和TNF-α等炎性因子与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组明显低于对照组(P<0.01)。详见表3。

组别n时间hs-CRP(mg/L)IL-6(pg/mL)TNF-α(pg/mL)治疗组44治疗前5.62±1.13131.52±22.4339.22±10.13治疗后 2.25±0.621) 65.14±15.861) 12.45±2.541)t值17.34316.02917.003P0.0000.0000.000对照组43治疗前5.56±1.20134.74±25.5236.31±12.32治疗后3.45±0.8687.81±18.7219.83±3.76t值9.4809.8368.487P0.0000.0000.000 与对照组治疗后比较,1)P<0.01。

2.4 两组临床疗效比较两组治疗总有效率比较，差异有统计学意义。详见表4。

表4 两组临床疗效比较例(%)

3 讨论

3.1 UA中西医病机及治疗原则现代医学中，UA发病机制可能为冠状动脉粥样硬化基础上发生粥样斑块破裂、斑块内出血、附壁血栓形成等，机体炎性反应触发并产生瀑布样反应，冠状动脉痉挛、斑块内出血等因素导致冠状动脉在短时间内急速加重狭窄，但未完全闭塞，导致不稳定心肌缺血状态，其特征为心绞痛症状呈进行性加重[5]。炎性反应全程参与冠状动脉粥样硬化的发生和发展，增加粥样斑块易损性，UA病人炎性因子hs-CRP和IL-6等指标水平明显高于稳定型心绞痛和健康人群，可作为UA病人预后的独立预测因子[6]。心绞痛药物治疗以扩张冠脉改善心肌供血，抗凝、抗血小板聚集，稳定粥样斑块为原则，相对于稳定型心绞痛，UA症状程度重，持续时间长，硝酸酯类药物效果差，易发展为心肌梗死[7]。

中医理论UA属“胸痹”“心痛”范畴，其病机为本虚标实，本虚是发病基础，人至老年，肾气渐衰，不能鼓舞五脏之阳，脏腑功能失调，以至营血虚少，脉道不充，心失所养，血脉失于温运，痹阻不通；标实为发病条件，寒凝、气滞、痰浊、血瘀等痹阻胸阳，阻滞心脉，上犯心胸清旷之区，胸阳失展而引发心痛[8]。病位在心，病机为心脉痹阻，如忧思恼怒，情志失调，致心肝之气郁结，气机失畅致胸阳不展，肝失调达，疏泄失常，发生不荣则痛，则辨为气滞心胸证，气机不畅、血脉失和表现为憋闷症状重而疼痛症状较轻，肝气横逆，犯其脾胃表现为脘胀嗳气，时欲太息，舌脉皆表现为肝郁气滞之相。故治疗应以疏肝理气，活血通络为宜。

3.2 柴胡疏肝散作用机制柴胡疏肝散出自明代叶文龄所著《医学统旨》，为理气方剂，具有疏肝理气、活血止痛之功效，方中柴胡味辛苦性微寒，可疏肝解郁、和解表里，用以为君药；香附味辛微甘性平，可理气宽中，解郁止痛；川芎味辛性温，可行气开郁、活血止痛，二药助柴胡解肝经之瘀滞，增行气活血止痛之功效，共为臣药；陈皮理气调中，枳壳行滞消胀，芍药柔肝止痛，三者均为佐药，甘草调和诸药为使药。瘀重痛甚者加郁金、当归增强行气活血之力，肝郁化火者加黄芩、川榛子助清热泻火。全方条达肝气，气行则血脉通畅，心脉得以濡养，达到疏肝解郁、行气散瘀、养心安神的目的，有效改善气滞心胸所致胸部憋闷、疼痛、脘腹胀满诸证。刘亮等[9]采用柴胡疏肝散加减联合比索洛尔治疗心绞痛病人，发现可明显改善胸痛持续时间、发作次数、疼痛程度等指标，提高病人生活质量。

3.3 穴位敷贴治疗UA优点 UA采取药物治疗或冠脉血管重建术，均需长期口服药物治疗，而病人多为体老体弱，多种疾病并存，所服用药物种类和数量较多，传统中药汤剂不适合长期口服，而中成药种类限制，辨证论治和随证加减特点不足以显现。中药穴位敷贴作为传统的中医外治法之一，通过将中药粉末与适当基质调成膏状，或将中药汤剂浓缩后，直接敷贴于治疗穴位处，通过穴位的刺激作用和药物的药效达到治疗疾病的目的[10]。柴胡疏肝散中香附、川芎、甘草等均为辛香走窜类之品，药物通过皮肤渗透作用直接进入血液循环，避免消化道酶的破坏和肝脏的首过效应，生物利物度明显提高，且无消化道反应，肝肾功能损害较小。

本研究所选治疗穴位中，心俞穴为心之背俞穴，可调整心脏功能状态，刺激之可宽胸理气，通络安神；膻中为人之气会，刺激之可宽心顺气，舒畅心胸；至阳为督脉阳极之处，刺激之可疏肝利胆，宽胸利膈；内关为八脉交会之穴，刺激之可养心安神，理气止痛；腧穴为脏腑之气出入体表的部位，为气血聚集之处，腧穴对药物具有高敏感性和放大效应，经络为低电阻运行通道，药物可循经络直达病所，弥补经穴位敷贴药物吸收量较小的缺点[11]。赵海红等[12]采用心脉疏膏选取膻中、太渊等穴位进行敷贴治疗不稳定型心绞痛，发现临床疗效和心电图疗效总有效率均高于对照组，且未发现药物毒副反应，认为穴位敷贴治疗安全有效。

3.4 研究思路与展望本研究依据古今文献分类整理，从辨证论治和经络穴位理论入手，采用柴胡疏肝散经穴位内病外治辅助治疗UA气滞心胸证病人，研究中将药物粉碎至200目，增加药物有效成分的渗出，采用敷贴专用贴，其特有的防渗圈和防渗膜可防止药物流失，且具有防过敏和粘贴牢固的特点。本研究发现hs-CRP和IL-6等指标较对照组下降显著，提示柴胡疏肝散穴位敷贴可能通过抑制机体炎性反应，稳定冠状动脉粥样斑块，从而达到改善心肌供血的目的。

目前中药穴位敷贴技术与现代透皮吸收技术仍存在较大差距，中药的有效成分、贴敷的吸收利用率和经络腧穴的效应机制仍制约着临床应用，有待于在进一步研究完善。

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