温阳利水法对心肾综合征病人心肾功能改善的临床观察※

叶 康，高俊杰，王肖龙， 周 华， 薛金贵

·心血管病临床观察/研究·

温阳利水法对心肾综合征病人心肾功能改善的临床观察※

叶 康，高俊杰，王肖龙， 周 华， 薛金贵

目的 观察温阳利水法对心肾综合征(心肾阳虚证)病人心肾功能改善的临床疗效。方法 将120例诊断为心肾综合征，中医辨证为心肾阳虚证病人，随机分为对照组(西药标准治疗，60例)和治疗组(西药标准联合加载真桃汤治疗，60例)，治疗6个月，观察病人组的心脏病学会(NYHA)心功能分级、肾功能分类、血清学指标、中医症状积分和中医证候改善情况。结果 治疗组和对照组治疗后NYHA心功能分级显效率及有效率，比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组总有效率显著高于对照组 (65.00% vs 46.67%，P=0.043)。治疗组和对照组治疗后肾功能不全分期显效率及有效率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组总有效率显著高于对照组 (60.00% vs 41.67%，P=0.045)。对照组治疗后脑钠肽(BNP)显著性下降(P<0.05)；治疗组治疗前后BNP显著性下降(P<0.01)；治疗组和对照组治疗前后肌酐(Scr)差值比较差异有统计学意义(P<0.05)。对照组和治疗组治疗前后血红蛋白(Hb)均显著下降(P<0.01)；治疗组和对照组治疗前后Hb差值比较差异有统计学意义(P<0.05)。对照组和治疗组治疗前后左室舒张末内径(LVEDD)、左室收缩末内径(LVESD)和左心房内径(LAD)差异无统计学意义；对照组和治疗组治疗后LVEF差异有统计学意义(P<0.01)。治疗组和对照组治疗前后中医症状积分下降率均有统计学意义(P<0.01)；治疗组治疗后中医症状积分优于对照组(P<0.01)。治疗组与对照组中医证候总有效率比较有统计学意义(P<0.01)。结论 在西药标准治疗基础上加载中药温阳利水法治疗可进一步改善心肾综合征(心肾阳虚证)病人心功能分级、肾功能分期、中医症状积分和中医证候疗效，降低病人的BNP，升高Hb。

心肾综合征；温阳利水；心肾阳虚证；真桃汤

随着医疗水平的不断提高和人口的老龄化，越来越多的慢性心衰病人在治疗过程出现肾功能改变，或慢性肾脏疾病出现心血管并发症，这种心肾脏器疾病相互影响的情况，促使人们重新评价心脏和肾脏两大系统间的内在联系。根据心肾系统中某一个脏器衰竭使得另一脏器治疗难度显著增加的现象，提出“心肾综合征”(cardiorenal syndrome，CRS)概念[1]。广义心肾综合征指心脏或肾脏对另一器官的功能损害不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加速心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭。狭义的心肾综合征指慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)失代偿，并出现慢性肾功能不全(chronic kidney failure，CRF)，导致心、肾功能衰竭加速，是慢性心力衰竭终末表现[2]。

中医药对心肾之间关系有独特描述，认为心属火，肾属水，心肾之间的关系是水火既济关系，若一些因素影响心脏或肾脏，使心火上炎，肾水下趋，则会导致心肾不交的恶候，正是基于这种对心肾功能的认识，中医药在治疗心肾同病方面积累丰富的临床经验，认为心肾综合征属中医“水气病”、“心悸”、“喘促”、“痰饮”范畴，其根本病机特点为本虚标实：本虚是心肾阳(气)不足，心肾不交，标实是瘀血、水饮内停。据此，采用经典名方真武汤合桃红四物汤加减(简称真桃汤)治疗心肾综合征病人，观察在西药标准治疗基础上中药加载的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 慢性心衰诊断标准，参考《中国慢性心力衰竭的诊断治疗指南》制定的标准[3]；慢性肾功能不全诊断标准，参考《实用肾脏病学》(第3版)的诊断和分期标准[4]确定：①肾功能不全代偿期：肾小球滤过率(GFR)80 mL/min～50 mL/min，血肌肝(SCr)133 μmol/L～177 μmol/L，临床上症状不明显。②肾功能不全失代偿期：GRF 50 mL/min～30 mL/min，SCr 186 μmol/L～442 μmol/L，血尿素氮(BUN)超过7.1 mmol/L，临床出现乏力、轻度贫血，食欲减退等周身症状。③肾功能衰竭期：GFR 30 mL/min～10 mL/min，SCr 451 μmol/L～707 μmol/L，BUN 17.9 mmol/L～28.6 mmol/L，病人出现贫血，代谢性酸中毒，钙、磷代谢紊乱，水电解质紊乱等。④尿毒症期：GFR<10 mL/min，SCr>707 μmol/L，BUN>28.6 mmol/L，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。CHF同时合并GFR<90 mL/min诊断为CRS。

中医阳虚血瘀证诊断标准，参照《中药新药临床研究指导原则》2002年试行版[5]阳虚证诊断标准及中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会《血瘀证诊断标准》[6]血瘀证诊断标准制定。主症：胸痛、胸闷；次症：心悸、气短、颜面或肢体浮肿、畏寒肢冷、口唇青紫、舌体胖大、脉细涩或结代。主症至少具备1项或次症具备1项或以上并结合舌脉即可辨为此证。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合CHF标准：血浆脑钠肽(BNP)>100 ng/L和左室射血分数(LVEF)<40%；符合CRF标准：GFR 80 mL/min～30 mL/min和SCr 133 μmol/L～442 μmol/L；年龄18岁～75岁，性别不限；知情同意。排除标准：妊娠期或哺乳期妇女；合并有肝脏、造血系统疾病者；合并严重精神病，无法合作者；严重心衰或严重肾衰；正在使用皮质类固醇、非类固醇类抗炎药或免疫抑制剂；不愿签署知情同意书，不配合治疗者。

1.3 剔除及退出标准 对已被选入本试验，属于以下情况之一者，作为剔除病例：误诊；误纳；全未用药；用药后全无记录。退出标准：研究者决定退出。受试者退出试验是指已经入选的受试者在试验过程中出现不宜继续进行试验，根据研究者判断决定该病例退出其试验：① 试验中病情加重或恶化，必须采取紧急措施者；②试验中，受试者发生某些合并症、并发症或特殊生理变化，不适宜继续接受试验；③试验中使用方案规定的禁用药物。受试者自行退出试验。根据知情同意书的规定，受试者有权中途退出试验，或受试者虽未明确提出退出试验，但不再接受用药及检测而失访。

1.4 一般资料 收集本院2012年10月—2015年10月心内科和肾病科门诊和住院病人120例，所有病人符合CHF(血浆BNP>100 ng/L和LVEF<40%)和CRF(GFR 30 mL/min～80 mL/min、SCr 133 μmol/L～442 μmol/L)诊断标准。随机分为对照组(60例)和治疗组(60例)，两组入组病人年龄、性别比、病程、本次发作病程、收缩压、舒张压及心率等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.5 治疗方法 本研究采用随机、对照的研究方法。对照组采用标准西药治疗：给予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、血管扩张剂、强心药物等。治疗其他疾病如肝功能异常、血脂异常、糖尿病等合并用药，由研究者根据具体情况选择药物及使用剂量，详细记录用药信息。治疗组在给予标准西药治疗基础上，加载真桃汤组方：熟附子15 g，白芍药15 g，茯苓20 g，白术15 g，红花9 g，桃仁15 g等。水煎服，每日一剂。共用药6个月，观察治疗前后指标变化情况。

1.6 观察指标及疗效评价 心、肾功能疗效指标： 纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级和肾功能不全分期；血液学指标：包括BNP，SCr，血红蛋白(Hb)。 超声心动图疗效指标：LVEF、左心室舒张末内径(LVEDD)、左心室收缩末内径(LVESD)和左心房内径(LAD)，评价试验药物对慢性心力衰竭病人左心室收缩功能的影响。采用美国HP5500型心脏彩色多普勒超声心动图机，治疗前后分别测定LVEF、LVEDD、LVESD和LAD。中医症状积分，阳虚血瘀证：主症：胸痛、胸闷；次症：心悸、气短、颜面或肢体浮肿、畏寒肢冷、口唇青紫、舌体胖大、脉细涩或结代。主症至少具备1项或次症具备1项或以上并结合舌脉即可辨为此证。中医证候，显效：治疗后证候积分为0或减少≥70%；有效：治疗后证候积分减少≥30%；无效：治疗后证候积分减少<30%；加重：治疗后积分超过治疗前积分。

2 结 果

2.1 两组NYHA心功能分级疗效比较 治疗组总有效率显著高于对照组 (65.00% vs 46.67%，P=0.043)。详见表2。

表2 两组NYHA心功能分级疗效比较 例(%)

2.2 两组肾功能分期疗效比较 治疗组总有效率显著高于对照组 (60.00% vs 41.67%，P=0.045)。详见表3。

表3 两组肾功能分期疗效比较 例(%)

2.3 两组血清学指标比较 两组治疗后BNP较治疗前有显著性下降(P<0.05或P<0.01)；两组治疗前后BNP差值比较，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组和治疗组治疗前后SCr均有明显下降(P<0.01)；两组治疗前后SCr差值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后Hb均下降(P<0.01)；治疗组和对照组治疗前后Hb差值比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

组别n时间BNP(ng/L)SCr(μmol/L)Hb(g/L)对照组60治疗前441.30±368.44280.60±92.7199.42±16.2560治疗后323.24±294.301)170.41±56.912)112.39±13.832)60差值106.40±55.80110.19±12.83-12.97±2.74 治疗组60治疗前449.15±394.87293.48±101.1397.72±14.1960治疗后237.28±144.082)168.35±72.382)118.50±14.392)60差值211.87±57.533)125.14±15.48-20.78±2.453) 与同组治疗前比较,1)P<0.05,2)P<0.01;组间差值比较,3)P<0.05。

2.4 两组超声心动图指标比较 两组治疗前后LVEDD、LVESD和LAD均无统计学意义(P>0.05)；对照组和治疗组治疗前后LVEF比较，差异有统计学意义(P<0.01)，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

组别n时间LVEDD(mm)LVESD(mm)LVEF(%)LAD(mm)对照组60治疗前48.33±2.6333.95±1.2542.23±3.24 40.55±6.9660治疗后48.18±2.2834.20±1.4445.80±3.161)40.65±6.85差值0.15±3.72-0.25±1.90 -3.57±3.92 -0.10±4.04 治疗组60治疗前48.97±2.8734.17±1.4341.88±3.23 40.92±6.6660治疗后48.43±2.5433.87±1.3645.57±2.771)40.56±6.57差值0.53±3.690.30±2.11-3.68±4.20 0.35±4.00 与同组治疗前比较,1)P<0.01。

2.5 两组中医症状积分比较 治疗前两组中医症状积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组和对照组治疗前后中医症状积分差异有统计学意义(P<0.01)；治疗组治疗后中医症状积分下降值优于对照组(P<0.01)。详见表6。

表6 两组中医症状积分比较

分

2.6 两组中医证候疗效比较 对照组中医证候疗效显效6例，有效33例，总有效率65.00%；治疗组中医证候疗效显效10例，有效42例，总有效率86.67%；两组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨 论

有研究显示[8]，中度CHF中33.33%病人其肾小球滤过率<60 mL/(min·1.73 m2)，肾功能不全成为 CHF病人预后的一个独立预测指标。同时研究发现心力衰竭、急性冠状动脉综合征等心血管疾病病人常发生急性肾损害，心血管疾病也是CRF的重要死亡原因。2006年一项Meta分析结果表明[9]，心血管疾病已成为终末期肾功能不全病人主要死因之一。这种心肾疾病相互影响现象促使人们进一步研究其内在机制，CRS概念也被提出并在临床中广泛应用。

CRS临床多为难以纠正的心力衰竭或肾衰竭，尿量显著减少、顽固性水肿、喘憋不能平卧等为主要表现，由于目前对CRS发病机制认识有限，因此临床缺乏有效综合干预措施。心功能不全控制欠佳通常会导致肾功能快速减退，而肾功能恶化又会进一步加重心功能不全进展，两者互为影响，临床处理较为棘手。中医药基于心肾相关理论研究，认为CRS多与中医“水肿”、“喘证”、“水气病”等病证相关。目前多以“心肾相交”理论作为分析CRS中医病机的理论基础。CRS发生与心肾阳虚温煦无力，气不化水，导致水饮内停，同时阳虚不能推动血脉运行，血行迟缓而致血瘀、水停有关[10]。

CRS属中医“水气病”、“心悸”、“喘促”、“痰饮”范畴，其根本病机特点为本虚标实：本虚是心阳(气)不足，心肾不交，标实是血瘀、水饮。病人多有素体气阳亏虚，久致血脉瘀阻，水无所主，而致水气凌心。治疗应温补心肾阳气，化气行水，同时活血以利水，使心肾阳气充足，邪有出路。在CRS病人中，保护心脏功能非常重要，既往研究发现[11]在常规治疗基础上加载活血化瘀中药注射剂可明显降低CRS血清BNP、SCr，提高LVEF，改善CRS心肾功能，提高临床疗效。

本研究运用温阳利水活血中药治疗，发现真桃汤可显著降低CRS病人血清BNP和SCr，提高LVEF，在改善心功能同时也改善肾脏的功能。CRS病人常有肾性贫血存在，本研究发现加载真桃汤病人Hb虽然不能达到正常水平，但与对照组比较，Hb有显著提升。常规西药治疗很难改善CRS病人的心肾功能不全，本研究观察到加载真桃汤病人心功能和肾功能有明显改善，这种改善与可能与临床症状减轻有一定关系。

在西药标准治疗基础上加用真桃汤可显著改善中医症状积分和中医证候，显著提高临床疗效。CRS需综合诊疗措施，中西医结合治疗可进一步改善CRS(心肾阳虚证)病人心功能分级、肾功能分期、中医症状积分和中医证候疗效，降低病人BNP，升高Hb。

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(本文编辑 薛妮)

Clinical Observation on Warming Yang for Diuresis Therapy Improving Heart and Kidney Function in Patient with Cardiorenal Syndrome

Ye Kang，Gao Junjie，Wang Xiaolong，Zhou Hua，Xue Jingui

Shuguang Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China

Zhou Hua，Xue Jingui

Objective To observe the clinical effects of warming yang for diuresis therapy improving heart and kidney function in patients with cardiorenal syndrome (CRS). Methods One hundred and twenty patients with CRS and heart-kidney yang deficiency syndromes in traditional Chinese medicine (TCM) were randomly divided into two groups：control group (n=60) treated with routine treatment，and treatment group (n=60) treated with routine treatment plus Zhentao decoction. NYHA cardiac function classification，renal function stages，serum indexes，TCM symptoms scores were observed after 6 months of treatment. Results After the treatment，there were no significant differences in NYHA functional classification between two groups (P>0.05).Total effective rate in treatment group was better than that in control group (65.00% vs 46.67%，P=0.043). There were no significant differences in renal failure stages effective and efficient between two groups (P>0.05). The total effective rate in treatment group was significantly higher than that in control group(60.00% vs 41.67%，P=0.045). B-type natriuretic peptide (BNP) level was significantly decreased after treatment in control group (P<0.05).BNP level was decreased after treatment in treatment group (P<0.01).There was very significant decrease for serum creatinine after treatment in two groups(P<0.01).No difference of serum creatinine were observed before and after treatment between two groups(P>0.05). There was significant decrease for hemoglobin after treatment in two groups(P<0.01). There was significant difference in hemoglobin after treatment between two groups(P<0.05).There was no significant difference in LVEDD，LVESD and LAD before and after treatment between two groups(P>0.05). There was very significant difference for LVEF after than before treatment in two groups(P<0.01). There was no difference in LVEF after treatment between two groups(P>0.05). There was a very significant difference in symptom scores decline before and after treatment between two groups (P<0.01). There was very significant difference in TCM symptom score after treatment between two group (P<0.01). There was significant statistical difference of total effectiveness of TCM syndromes in treatment group compared with in control group (P<0.01). Conclusion Warming yang for diuresis therapy and western medicine routine treatment can further improve cardiac function classification and renal function stages，TCM symptom scores and efficacy，can reduce serum BNP level，increase Hb level in patients with CRS.

cardiorenal syndrome；warming yang for diuresis therapy；heart-kidney yang deficiency syndromes；Zhentao decoction

上海中医药大学附属曙光医院(上海201203)

周华，薛金贵，E-mail：13916465889@139.com

R541 R289.5

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.02.020

1672-1349(2017)02-0190-05

2016-03-25)

※第十四次全国中西医结合血管病学术会议获奖论文

引用信息：叶康，高俊杰，王肖龙， 等.温阳利水法对心肾综合征病人心肾功能改善的临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(2)：190-194.