早期减压术在胫骨开放性骨折中的疗效分析

朱金荣

（广西省北海市人民医院骨科，广西北海536000）

早期减压术在胫骨开放性骨折中的疗效分析

朱金荣

（广西省北海市人民医院骨科，广西北海536000）

目的探讨早期减压术结合骨折一期固定治疗GustiloⅡ型、ⅢA型、ⅢB型胫骨开放性骨折的临床疗效。方法26例胫骨开放性骨折合并胫骨前缘皮肤缺损的患者，其中GustiloⅡ型骨折8例，ⅢA型骨折16例，ⅢB骨折2例。急诊行骨折固定术后，通过早期减压术，即增加一处小腿内侧或外侧皮肤纵形减压切口，使胫骨前缘皮肤的缺损在张力不大的条件下一期缝合。结果所有胫前皮肤缝合伤口一期愈合，无皮肤坏死及骨外露发生。减压切口处的皮肤缺损，8例二期直接缝合，18例二期植皮闭合创面。无一例需要带蒂皮瓣移植来闭合创面。肢体功能优良率位88.4％。结论早期减压术，能够一期闭合胫前皮肤缺损，减少胫骨骨折的感染机会，增强骨折愈合的能力，无需二期行带蒂皮瓣或转移皮瓣闭合创面，手术操作简单，适合在基层医院推广。

胫骨开放性骨折；早期减压术；骨折固定

胫骨骨折占全身各部位长骨骨折的10％左右，多由高能量性创伤所致。开放性骨折往往伴有胫骨前内侧缘皮肤软组织缺损，胫骨骨折端骨外露。本研究在急诊骨折固定术后，通过早期减压术，即增加一处小腿内侧或外侧皮肤纵形减压切口，使胫骨前内侧缘皮肤缺损，在张力不大的条件下一期缝合，使胫骨骨外露得到良好的软组织覆盖，以促进骨折愈合，降低骨折感染的发生率，达到简化治疗方式的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：胫骨开放性骨折合并胫前皮肤损伤，清创分类为GustiloⅡ型、ⅢA型、ⅢB型骨折，胫骨前内侧缘软组织缺损并骨外露的患者。排除标准：胫骨开放性骨折，GustiloⅡ型、ⅢA型、ⅢB型以外的胫骨开放性骨折及清创后不会出现胫骨前内侧缘骨外露的患者。

本组共26例。男性19例，女性7例；年龄22～60岁，平均41.2岁；GustiloⅡ型骨折8例，ⅢA型骨折16例，ⅢB型骨折2例，均合并有腓骨骨折。致伤原因：高处坠伤4例，交通事故伤15例，机器绞伤5例，重物砸伤2例。伴发腰椎骨折3例，足部损伤3例，胸外伤2例。受伤时间到手术开始时间3～11 h，平均5.6 h。

1.2 手术方法

1.2.1 骨折固定急诊行术前准备，常规围术期患者入院后应尽早使用抗生素，严格按照骨科清创手术要求，彻底清创，并用大量生理盐水和双氧水反复冲洗伤口，切除所有失活组织或可能血运不佳的皮肤，尤其是胫骨前缘的皮肤和软组织，清创完毕后依据清创后的骨折和软组织损伤情况对骨折进行Gustilo分类，确定开放性骨折的等级。GustiloⅡ型开放性骨折采用胫骨髓内钉固定，GustiloⅢA型开放性骨折采用外固定支架固定。采用不扩髓或少扩髓技术，交锁髓内钉内固定6例。组合式外固定支架10例，单边外固定支架10例。外固定器一般置于胫骨内侧，固定针距离皮肤3 cm左右，有利于敷料的更换。术中注意保护软组织，操作要精细，尽量减少骨折块表面软组织剥离，减少骨折块血运的损伤。

1.2.2 小腿软组织的处理距离清创后胫前皮肤缺损的边缘约6 cm，于小腿的内侧或外侧，做平行于皮肤缺损边缘的纵形减压切口，达深筋膜深层，紧贴深筋膜深层游离形成桥状纵形皮瓣，长10～15 cm。向内侧牵拉与胫前内侧软组织试行缝合，如张力较大可向近端和远端延长减压切口，直到胫前内侧缘胫骨外露可以被正常软组织覆盖。清创后测量胫前皮肤的缺损，清创后的面积，最大8 cm×15 cm，最小3 cm× 5 cm。12例腓骨下段骨折需要行骨折钢板内固定，闭合肌层后，延长切口形成纵形减压皮瓣，使胫骨前内侧骨外露得到良好覆盖。14例腓骨上段骨折，无需行腓骨内固定，根据胫前皮肤缺损的位置偏于胫骨的外侧或内侧，选择软组织减压切口的位置。减压术后，胫骨前侧的软组织缺损均在无张力的情况下缝合，覆盖胫骨前缘的软组织为正常或接近正常的皮肤。减压术后遗留的外侧或内侧的皮肤缺损，基底为肌肉组织，采用持续负压吸引装置（vacuum sealing drainage，VSD）覆盖，待二期行植皮或二期创面直接缝合。见图1、2。

图1 减压术

图2 减压术

1.3 术后处理

术后应用抗生素5～7 d预防感染，抬高患肢，静滴甘露醇促进肿胀消退。术后7～10 d去除VSD。视减压切口张力情况，8例直接缝合减压切口，18例行全厚皮片植皮。无一例出现胫前软组织坏死，无一例需要二期行带蒂皮瓣转移手术。术后每月行胫腓骨X线检查，以X线照片上骨折断端间有无骨痂形成作为判断骨折愈合的标准，并逐步进行踝关节负重功能锻炼，以促进骨折愈合。

2 结果

本组患者随访时间13～24个月，平均15.5个月。未次随访时按照Johner-Wruhs评分标准[1]评定膝、踝关节功能，从疼痛、步态、踝关节活动度及软组织肿胀等方面进行评分，优17例，良6例，可2例，差1例，优良率88.4％。无一例发生深部感染。1例行外固定器固定后9个月，骨折愈合不佳，行后侧锁定钢板内固定术，并行植骨，术后1年，骨痂生长仍欠佳，目前已行三期植骨手术。12例外固定支架使用的时间≥10个月，8例发生钉道渗液，以黄色液体为主，经过静脉滴注抗生素，并使用长效青霉素肌内注射，1次/周，经过局部换药治疗，钉道感染均能在1周左右痊愈（见图3）。1例术后3个月出现外固定支架近端钉松动并渗液，但腓骨骨折有较多骨痂生长，X线未见明确骨髓炎表现。术者将近端2枚钉取出后石膏固定1周，钉道完全愈合，错开原钉道再次打入2枚外固定钉固定，伤后10个月后骨折愈合。

图3 钉道痊愈

3 讨论

3.1 早期减压术的指征和优点

胫骨开放性骨折合并胫前皮肤缺损时，最常见的错误为，①清创不彻底，使失活的皮肤覆盖在胫骨前缘。②强行缝合皮肤，使挫伤的皮肤由于张力过大而失去血液供应，最终导致胫骨前方骨外露。早期减压术，既增加一处小腿内侧或外侧皮肤减压切口，来避免这样的错误。在彻底清创和张力不大的条件下，一期闭合胫骨前方的皮肤软组织缺损，从而提高胫前皮肤的愈合机会，减少由于胫前皮肤坏死而发生的胫骨骨外露，降低骨折感染的发生率。早期减压术的指征：胫骨前缘有骨折露，直接闭合伤口张力过大或无法直接闭合伤口。减压术的目的是闭合胫骨骨外露，而不是软组织的再覆盖。清创后皮肤缺损最大的可闭合宽度为8 cm，长度为15 cm。

良好的胫前软组织覆盖可以较好地促进骨折的愈合，并缩短骨折的愈合时间，降低骨折延迟愈合和骨折不愈合的发生率。软组织的重建并不是局限于防止骨折外露部分干燥和感染，而且可以提供骨生长干细胞、生长因子和血管的支持[2-4]。早期减压术，通过对小腿深筋膜的切开减压，有效降低骨筋膜室的压力，无需担心骨筋膜室综合征的发生。早期减压术，可以缩短治疗时间，减少患者痛苦，手术方式简单，基层医院容易掌握。

3.2 手术时机

早期彻底的清创是预防感染的关键步骤[5]。胥少汀等[6]认为，任何开放性损伤均应争取尽早进行清创外科手术治疗。通常伤后6～8 h内，污染部位的细菌尚未侵入组织深部，是清创术的黄金时间。超过6～8 h，在24 h内，感染尚未确立，在抗生素的有效使用下进行清创也是有益的。POLLAK等[7]通过对315例GustiloⅢ型胫骨开放性骨的的患者，进行回顾性分析发现，骨髓炎的发生率与伤后到彻底清创的时间无关，而与最后确定性治疗的方式和医院有关。急诊进行的确定性固定和骨折部位的有效软组织覆盖，可以减少二期手术的患者痛苦，缩短治疗时间。

3.3 固定方式的选择

固定方式的选择主要依据受伤到手术的时间、创面的污染程度、清创后的骨折分型。受伤距手术时间较短可以考虑髓内钉固定，时间较长，则优先考虑外固定支架固定。①目前认为胫骨髓内钉固定，适用于GustiloⅡ和GustiloⅢA开放性胫骨骨折，承重性好，可以早期下地负重行走，而且髓内钉的感染率和外固定支架相当。②不少学者认为，开放性骨折初次手术时，应尽量使用较少的内置物固定关键骨折块，且尽早闭合创面和确定性的骨折固定有利于减少并发症[8-10]。对GustiloⅢA型骨折还是倾向于采用外固定支架固定，较髓内钉具有更少的植入物，有利于减少骨髓炎的发生概率。外固定具备骨折早期稳定和中，后期弹性固定的优点，术后注意预防止针道感染和骨折愈合之前的骨折再移位，可以使外固定器治疗胫骨骨折的愈合率≥95％。

3.4 外固定支架治疗是否需要二期改为内固定方式

一些学者们认为，外固定应当作为临时固定，待小腿条件允许的情况下，转换为内固定，可以避免外固定支架常见并发症，如钉道感染和骨折复位欠佳[11-14]。但是笔者认为，①钉道感染是可控的，本组患者中，8例出现钉道分泌物时，在早期合理使用抗生素后，均得到良好控制。如钉道松动可以考虑改变钉道位置再次外固定支架固定。延长外固定时间，直到骨折临床愈合。②二次手术增加手术感染的风险，提高治疗费用，增加患者的痛苦。③目前的外固定支架与加压锁定钢板相比较，应力遮挡作用有所降低，且具有相似的固定强度[15]，可以早期进行功能锻炼，有利于骨折的愈合。④外固定支架技术对骨膜的剥离最少，可以减少局部骨折部位的血运损害。因此一期使用外固定支架固定后，可不必转为骨折内固定。

综上所述，早期减压术并骨折一期固定，能够一期闭合胫骨前缘皮肤缺损，减少感染机会，增强骨折愈合的能力。无需二期行带蒂皮瓣闭合创面。手术操作简单，适合在基层医院推广。

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（童颖丹 编辑）

R687.3

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10.3969/j.issn.1005-8982.2017.01.029

1005-8982（2017）01-0137-04

2016-04-19