一次性使用弧型切割吻合器治疗直肠息肉的临床观察

林梅，韩旭

（北京市二龙路医院，北京100120）

一次性使用弧型切割吻合器治疗直肠息肉的临床观察

林梅，韩旭

（北京市二龙路医院，北京100120）

目的探讨一次性使用弧型切割吻合器在直肠息肉治疗中的应用价值。方法将66例患有直肠息肉的患者随机分为观察组（34例）与对照组（32例），观察组采用一次性使用弧型切割吻合器治疗，对照组采用局部切除术治疗，比较两组疗效、术后疼痛评分、手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间及术后6个月复发情况。结果观察组和对照组的有效率均为100％。与对照组比较，观察组术中出血量较少，术后疼痛轻，手术时间及住院时间较短（P＜0.05）。观察组术后便血、便秘、肛缘水肿、尿潴留、肛门狭窄等并发症发生率较低（11.8％），与对照组比较（34.4％），差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后随访6个月，均未发现复发、转移。结论一次性使用弧型切割吻合器治疗直肠息肉疗效满意，具有创伤小、恢复快、并发症发生率低等优点。

直肠息肉；弧形切割吻合器；临床观察

直肠息肉是直肠黏膜上的赘生物，其腺瘤性息肉容易产生恶变，也是转变为直肠癌的危险因素[1]。直肠息肉癌变率随息肉增大而增加，一旦发现应立即进行治疗，能减少及避免其转变为直肠癌等严重后果[2]。为探讨有效的治疗方法，近两年来本院采用一次性使用弧型切割吻合器治疗直肠息肉，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月-2015年6月本院收治的66例直肠息肉患者，临床表现为大便次数增多、便血，部分患者有肛门坠胀感。66例患者随机分为观察组（34例）和对照组（32例）。观察组男性18例，女性16例；年龄20～70岁，平均（50.83±14.93）岁；息肉直径为0.5～2.7 cm，平均（1.44±0.84）cm。16例患者息肉距肛缘5～6 cm，14例患者息肉距肛缘4～5 cm，4例患者息肉位于齿状线处；其中8例患者息肉恶变，5例息肉距肛缘5～6 cm，3例息肉距肛缘4～5 cm；恶变息肉患者中4例系有蒂型，4例为广基型。对照组男性15例，女性17例，年龄22～71岁，平均（46.75±15.83）岁；息肉直径为0.4～2.6 cm，平均（1.39±0.79）cm。17例患者息肉距肛缘5～6 cm，13例患者息肉距肛缘4～5 cm，2例患者息肉位于齿状线处；其中5例患者息肉恶变，3例息肉距肛缘5～6 cm，1例息肉距肛缘4～5 cm，1例息肉位于齿状线处；恶变息肉患者中2例系有蒂型，3例为广基型。两组患者性别、年龄、病情，具有可比性。

1.2 纳入标准

所有患者术前行常规直肠指检，并行硬性直乙镜检查明确直肠病变距肛缘的距离、大小和以钟点形式记录的位置，并取活检明确病变性质。术前常规行直肠腔内超声检查（endorectal ultrasound，ERUS）评估肿瘤浸润肠壁的深度。纳入标准：①距肛缘2.5～6 cm的各种直肠息肉样肿物；②息肉直径≤3 cm；③高～中分化，活动度较大，低复发危险的早期直肠癌（T1期）；④肿物基底经ERUS评估局限于直肠黏膜和黏膜下层。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组采用局部切除术。骶管阻滞麻醉成功后，患者确定科学的体位基于术前检查确定肿瘤位置（息肉位于直肠前、左、后位选择左侧卧位，息肉位于右侧位则选择折刀位）。对患者采用常规扩肛，目视息肉全貌，将息肉及息肉周围黏膜、黏膜下层，以及部分肌层完整切除，使切缘与息肉的距离≥0.5 cm，使用可吸收缝线缝合肠壁的缺损。

1.3.2 观察组采用一次性使用弧型切割吻合器（常州华森医疗器械有限公司）经肛门行息肉切除术。骶管阻滞麻醉成功后，基于术前检查确定的肿瘤位置为患者确定科学的体位（息肉位于直肠前、左、后位选择左侧卧位，息肉位于右侧位则选择折刀位）。对患者采用常规扩肛，目视息肉全貌，用组织钳夹住息肉蒂部向外牵拉，于直肠息肉基底部距息肉边缘≥0.5 cm八字缝合2～3针，收紧并提起牵拉线，将息肉基底部及周围组织牵入并击发吻合器，如有出血则缝合止血。见图1、2。

图1 置入扩肛器充分暴露息肉

图2 置入吻合器牵拉切除息肉

1.3.3 术后处理患者术后不常规使用镇痛剂，麻醉恢复后即鼓励其早期下床活动。术后第1天开始进少量流质食物，然后逐渐过渡到正常饮食。如无并发症，肠道功能恢复后即可出院。出院后定期在专科门诊随诊。

1.4 观察指标及评估方法

疗效判定标准参照文献[3]。患者疼痛减轻，便后无出血，能够正常进食，排便即可出院。采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）对患者术后12、24和48 h肛门疼痛进行评估。比较两组疗效、术后疼痛评分、手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间及术后6个月复发情况。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，用独立样本t检验；计数资料以率表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组与对照组术后均症状减轻或消失，术后病理提示，肿物切缘干净，肿块切除完全。两组治愈率均为100％。

2.2 两组术后VAS评分比较

比较观察组与对照组术后12、24和48 h疼痛视觉模拟评分比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组各时段疼痛视觉模拟评分低于对照组，见表1。

2.3 两组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较

结果显示，观察组的手术时间、术中出血量，住院时间与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组手术时间、术中出血量较少，住院时间缩短。见表2。

2.4 两组术后并发症比较

观察组术后便血、便秘、肛缘水肿、尿潴留及肛门狭窄的并发症例数均少于对照组。观察组术后并发症总发生率为11.8％，而对照组为34.4％，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.5 随访结果

两组全部患者随访至术后6个月，未发现息肉复发或转移，且随访中未发现控便和排便功能障碍。

表1 两组术后VAS评分比较（x±s）

表2 两组手术时间、术中出血量及术后住院时间比较（x±s）

表3 两组术后并发症情况比较

3 讨论

直肠息肉包括炎性息肉、增生性息肉、腺瘤、错构瘤等多种类型，患者多有便血，可伴有黏液或有肛门坠胀感。大多数直肠癌起源于腺瘤样息肉，通过腺瘤-腺癌序列发生癌变。直肠息肉的治疗有以下几种方法：①内镜下黏膜切除术：治疗肠道内带蒂息肉可获得满意效果，但对广基扁平病变，内镜下黏膜切除术，则难以实现整块完整切除[3]。②经肛门内镜下显微手术：该术式具有损伤小，手术精确，术后并发症及肿瘤复发率低等优点[4]，但由于经肛门内镜下显微手术的有效手术距离为距肛缘4～20 cm[5-6]，所以不能应用于更低位直肠息肉的切除，且该方法手术时间长，设备价格昂贵，技术要求高，尚未广泛应用于临床。③经骶尾部途径（即Kraske手术）：由于该法不切断肛门外括约肌，术野显露较差，手术操作较为困难。术后易并发直肠皮肤瘘和伤口感染，目前已很少采用。④经括约肌途径（即Mason手术）：该手术最早是由BEVAN[7]首创，由于该手术在操作时需要切断全部肛门内、外括约肌，有术后发生肛门失禁风险。需要在术中正确掌握肛门括约肌的切断和修复方法，避免伤口感染等，难度相对较高。因此该手术也未能被国内外广泛应用。⑤经肛门局部切除：特点是损伤小，并发症发生率低，且可以用于早期低位直肠癌的治疗，临床应用较为广泛[8-9]。但由于肛区解剖结构的特殊性，局部切除术需手工切除息肉并缝合肠壁切口，难度较大。笔者使用一次性使用弧型切割吻合器治疗直肠息肉，疗效满意。与传统的局部切除术相比，手术时间及住院时间缩短，术中出血量少，患者术后便血、便秘、肛缘水肿、尿潴留、肛门狭窄等并发症发生率较少。

一次性使用弧型切割吻合器，是一种能够多次击发，单个患者使用的器械，其弧形吻切组件有3排交叉的钛钉，在第1排与第2排钛钉之间有弧形手术刀，能在组织上钉入3排互相交错排列的缝钉，并同时以弧形手术刀将缝钉线之间的组织进行离断的器械，即是一种同时进行缝合和切割的器械。一次性使用弧型切割吻合器的设计符合人体的解剖特点，其抵钉座的直径为3.0 cm，能够伸入肛门直肠腔内操作。国外学者应用弧形吻合器进行经肛吻合器直肠切除术治疗出口梗阻性便秘，认为弧形吻合器较使用两把痔上黏膜环切术吻合器，更易调整组织位置，更易调节冗长直肠的切除长度和深度[10-12]。并认为该方法安全、有效，患者的术后生存质量和排便功能均有效改善和提高。有国内学者应用弧形吻合器治疗直肠内套叠、孤立性直肠黏膜脱垂、环状痔等疾病，感觉手术操作较使用双管型吻合器更为简便，术野暴露更好[13]。笔者认为，采用一次性弧型切割吻合器治疗直肠息肉，能够同时进行切割和缝合，所以缩短手术时间，有效的控制术中的出血。而手术时间的缩短，则减少手术器械对肛门组织的牵拉及损伤，所以观察组患者术后并发症发生率低，恢复快，住院时间较短。

笔者体会，一次性弧型切割吻合器切除直肠息肉需注意以下几点：①息肉距肛缘的距离为2.5～6.0 cm为宜，位置过高会导致术野不清，难于操作，息肉切除不完全。②一次性弧型切割吻合器切除的有效深度可达直肠肌层，所以术前需做直肠腔内彩超检查，明确息肉侵犯深度，局限在直肠黏膜层或黏膜下层为宜。③息肉的直径应≤3.0cm，否则息肉完全带入钉仓难度大，不能完全切除。④术者应为高年资手术医师，经过严格的肛肠科手术训练。综上所述，笔者认为采用一次性弧型切割吻合器治疗直肠息肉安全、有效、创伤小、恢复快、并发症发生率低，值得临床推广。

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（童颖丹 编辑）

Clinical observation of disposable curved cutter stapler in treatment of rectal polyps

Mei Lin,Xu Han
(Beijing Erlonglu Hospital,Beijing 100120,China)

ObjectiveTo investigate the application value of disposable curved cutter stapler in the treatment of rectal polyps.MethodsSixty-six patients with rectal polyps were randomly divided into experimental group and control group.The 32 cases in the experimental group were treated with disposable curved cutter stapler,while the 34 cases in the control group were treated with local excision.The two groups were compared in efficacy,postoperative pain score,operative time,intraoperative blood loss,postoperative complications,hospitalization time and recurrence 6 months after surgery.ResultsThe effective rate of the observation group and the control group was 100％.Compared with the control group,the observation group had less bleeding,milder postoperative pain,shorter operative time and hospital stay(P＜0.01).The incidences of postoperative hematochezia,constipation,anal edema,urinary retention,anal stenosis and other complications in the observation group were lower than those in the control group(11.8％vs 34.4％,P＜0.05).After 6-month follow-up,there was no recurrence or metastasis in either group.ConclusionsDisposable arc cutting stapler has satisfactory curative effect in the treatment of rectal polyps with little trauma,quick recovery,low complication rate.

rectal polyps;curved cutter stapler;clinical observation

R657.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.01.023

1005-8982（2017）01-0111-04

2016-01-25