机化型慢性硬膜下血肿九例临床诊治体会

秦赢姜淑娥李文臣付双林

·短篇论著·

机化型慢性硬膜下血肿九例临床诊治体会

秦赢1姜淑娥2李文臣1付双林1

目的探讨机化型慢性硬膜下血肿（CSDH）的病因、演变过程和手术治疗的经验及预后相关因素。方法通过对吉林大学第一医院神经创伤外科2006年6月至2016年6月所收治9例机化型CSDH的临床影像学表现/手术方式及术后疗效进行临床分析。结果除1例患者家属要求保守治疗外，其余8例患者均行开颅血肿清除，其中1例未切除脏层包膜硬膜下血肿术后7 d内复发，再次开颅手术治疗，完整切除脏层包膜，术后患者出现血氧饱和度下降、心率增快，家属放弃治疗，余7例患者完整切除包膜脏层及壁层恢复良好，无血肿复发及癫痫的并发症。结论机化型CSDH应手术开颅治疗，术中完整切除壁层及脏层包膜，掌握手术要点、正确预防及处理术后并发症。

慢性硬膜下血肿；机化；开颅术

慢性硬膜下血肿 （chronic subdural hematoma，CSDH）是神经外科一种常见疾病，系外伤后3周以上出现症状的血肿，位于蛛网膜与硬脑膜之间，血肿外围有包膜形成，约占颅内血肿10%，硬膜下血肿25%[1]。但机化者少见，钻孔引流术为治疗CSDH的首选治疗方法[2-3]，此方法对机化型则无效，术中发现为机化型血肿均应开颅手术治疗[4]。本研究回顾性分析了吉林大学第一医院神经创伤外科2006年6月至2016年6月收治的9例机化型CSDH，除1例家属要求保守治疗外，其余8例均开颅手术治疗，现报道如下。

一、资料与方法

1.一般资料：男性6例，女性3例，年龄65～88岁，平均78.6岁，均有明确头部外伤史，外伤时间2个月～1年，均为CSDH钻孔引流术术后复发所致的机化。临床症状头晕、头痛4例，双下肢肌力减退1例，单侧肢体轻度瘫痪伴麻木感2例，言语不利、反应迟钝2例。

2.影像学检查：本组均行头颅CT或MRI检查：6例行CT示：颅骨内板下新月形或半月形低、等或混杂密度影，其中4例可见分隔（图1A、1B），分隔带呈等或高密度影，中线均可见移位，周围脑组织及侧脑室均不同程度受压变形，血肿量约60～200ml。3例行MRI示：血肿T1呈高信号，T2高或较高信号为主的混杂信号，局部脑组织受压。

3.治疗方式：9例患者均先钻孔引流发现血肿机化，1例因家属考虑患者年岁高及经济原因家属选择终止手术治疗，其余8例均术中改为骨瓣开颅的手术方式，7例血肿清除后脏层包膜完整全切，1例因脏层包膜与蛛网膜粘连紧密，只切除壁层包膜及少许脏层（图1C）。

二、结果

终止手术而选择药物治疗者因病情持续发展最终死亡，余8例行骨瓣开颅手术患者打开骨窗、剪开硬膜后均可见干酪样及胶状样物质，质地较韧，为机化血肿的包膜（图1D），切开血肿包膜内可见积液腔（图1E），部分患者积液腔内合并有粪土样物质，术中未完全切除脏层包膜患者在术后7 d内临床出现言语含糊不清，肢体肌力进行性下降，进而意识不清，复查头部CT提示血肿复发，再次出现硬膜下血肿侧脑室明显受压，中线结构向对侧移位（图1F），向家属交代病情后再次行骨瓣开颅手术治疗同时去除骨瓣，术后患者嗜睡，呼唤可睁眼，血氧饱和度进行性下降，心率持续增快，最终家属放弃继续治疗，要求出院。完整切除壁层及脏层包膜7例患者术后复查CT示：颅内未见明显异常（图1G），预后良好，无血肿复发、癫痫发作等术后并发症。

图1 机化型慢性硬膜下血肿患者术前、术中及术后的影像学资料

三、讨论

脑萎缩、脑血管硬化是发生CSDH的病理生理学基础，脑萎缩的患者硬膜下间隙增宽，脑组织活动度大，当头部尤其是老年人受到轻微外伤撞击后，可致脑组织表面充盈的桥静脉牵拉破裂出血且出血不能自止[5-6]。机化型CSDH临床较为少见，主要见于老年人，因大多数老年人均有不同程度的脑组织萎缩，从而导致颅腔代偿容积增大，代偿能力强，尽管血肿多，但血肿缓冲余地大，长时间无明显临床症状，为硬膜下血肿的机化提供了充足的时间和空间[7-8]。也有人认为CSDH机化系血肿吸收障碍和血肿包膜发生血管栓塞、结缔组织变性所致，且与代谢因素有关[9]；机化和纤维化始于血肿包膜，在病理变化过程中整个硬膜下血肿随纤维化而收缩，范围缩小，壁增厚，中央的血液分解产物未完全吸收，形成积液腔[10]；血肿内水分经包膜吸收而干涸成黄褐色干酪样、粪土样物，伴少量酱油色胶状物[11]。

本组影像学特点：机化型CSDH在CT上多表现为颅骨下方可见新月形稍低密度、等密度或混杂密度影，部分血肿周边可见高密度线状包裹，部分内可见分隔，MRI上多表现为T1高信号，T2为高信号或混杂信号。

钻孔引流术作为CSDH常规术式被临床医生广泛采用，但其对机化型CSDH无效。本组患者均是先采用钻孔引流术未能引流出血肿后改为开颅血肿清除术，十字剪开硬膜可见黄褐色干酪样及胶冻样物质，包膜质地较韧，厚度约0.2～0.5 cm，与硬膜紧密相连，有增生性病理血管走行于两者之间，且血管壁质地脆，易破裂出血。切开壁层包膜可见酱油色或黄褐色液体或粪土样、泥沙样物质流出，脏层包膜与蛛网膜粘连。其中1例因患者年龄较高，脏层包膜与脑表粘连紧密，未强行与脑组织分离，给予保留脏层包膜，其余7例均完整切除包膜的脏层。保留部分脏层包膜者术后因脑组织无法复张，于术后7 d内血肿复发，出现言语含糊不清，血肿对侧肢体活动不灵，肌力Ⅱ级，意识状态变差，再次开颅清除血肿，术后患者出现心率增快，血氧饱和度下降，家属放弃治疗出院。结合本组9例患者，笔者体会如下：（1）术前应对病情进行充分评估，不可单纯依靠影像学判断血肿液化程度，应事先设计手术切口，做好血肿机化需开瓣手术的手术方案。（2）有报道认为大骨瓣开颅血肿清除术和包膜切除术死亡率较高，且术后出现癫痫并发症的患者不在少数，建议小骨瓣开颅，理由是创伤小，麻醉时间短[12-13]。笔者认为应采取大骨瓣的手术方式，便于血肿范围充分暴露，有利于完整切除包膜，以免出现骨窗过小导致视野外出现难以控制的渗血或出血，行成新的血肿。机化型CSDH使局部脑组织长期受压、缺血，一旦解除压迫，可产生类似脑过度灌注现象，引起急性脑血管扩张致脑肿胀、颅内压增高，导致患者术后病情加重[14]。手术应尽量在显微镜下操作，术中病理血管易出血，应充分止血，剥离血肿内膜时操作轻柔，蛛网膜保持完整，缓慢清除血肿，避免快速减压，术后给予适当补液，必要时可输注血浆及血小板预防血管痉挛及 “脑过度灌注现象”的发生。（3）包膜的处理，有学者认为不必一味地追求包膜全切而损伤脑表面，避免脑皮层组织及表面毛细血管和桥静脉的损伤引起出血[15]，认为这并不影响脑组织的复位，也不会增加诱发癫痫[16]。但笔者认为，是否能够完全解除脏层包膜对脑组织的压迫及束缚恰恰是降低术后残腔存在率及血肿复发率的关键。如图1C所示，保留部分脏层包膜者因束缚未完全解除，加之老年人脑组织顺应性差，导致大脑复张不良，术后留有残腔，血肿短时间内复发，再次出现临床症状，笔者认为脏层包膜应尽可能给予全部切除，尤其是老年人，如果脏层包膜不能完全切除，或者包膜与脑组织粘连重，应采取放射状切开以切除包膜对脑组织的束缚及压迫。（4）本组病例再次手术患者术后出现心率增快，血氧饱和度下降，考虑原因主要是老年人生理功能衰退，器官各项功能均退化，血管弹性差，血流速度慢，对手术创伤的反应性较低，再由于全身麻醉，咳嗽反应差，老年人存在肺炎，术后分泌物误吸而至肺部感染进一步加重导致心肺功能衰退所致。

因此，一旦机化型血肿的诊断明确，应积极手术治疗，术前与家属做好充分的沟通及解释工作。对高龄患者及合并有基础病的患者进行准确、有效的风险评估，手术切口定位准确，显微镜操作，尽量完整切除包膜、严密止血，操作轻柔、避免急性减压及大脑皮层损伤，是减少术后并发症及降低血肿复发率的关键。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005, 442-443.

[2]Liu W,Bakker NA,Groen RJ.Chronic subdural hematoma:a systematic review and meta-analysis of surgical procedures[J].J Neurosurg,2014,121(3):665-673.

[3]Nayil K,Altaf R,Shoaib Y,et al.Chronic subdural hematomas:single or double burr hole-results of a randomized study[J].Turk Neurosurg,2014,24(2):246-248.

[4]郭志旺,常会民,邱炜,等.骨瓣成形开颅治疗慢性硬膜下血肿17例临床分析[J].中南大学学报(医学版),2015,40(4):406-409.

[5]周良辅.现代神经外科学[M].上海:上海医科大学出版社,2001, 867-868.

[6]王学思,朱旗海,姚进,等.成形骨瓣开颅手术治疗机化型慢性硬膜下血肿[J].安徽医学,2014,35(11):1509-1511

[7]刘峰年,姚志浩,吴越,等.机化型慢性硬膜下血肿的手术治疗分析[J].医学理论与实践,2010,23(1):37-39

[8]张之营,徐书刚,李鸿源,等.机化型慢性硬膜下血肿的诊治探讨[J].中华神经外科杂志,2009,25(10):926-927.

[9]邓海正,侯颖智,孙异临,等.机化慢性硬膜下血肿的手术策略及其包膜超微结构研究[J].中华创伤杂志,2014,30(3):238-240.

[10]Yamashima T.The innermembrane ofchronic subdural hematomas:pathology and pathophysiology[J].Neurosurg Clin N Am,2000,11(3):413-424.

[11]秦赢,王海峰,徐宁,等.老年人机化型慢性硬膜下血肿8例临床分析[J].中国老年学杂志,2012,32(3):1063-1064.

[12]李庆新.特殊类型慢性硬膜下血肿的手术治疗[J].安徽医学,2012, 33(7):810-812.

[13]Kim JH,Kang DS,Kim JH,et al.Chronic subdural hematoma treated by small or large crainotomy with membranectomy as the initial treatment[J].J Korean Neurosurg Soc,2011,50(2):103-108.

[14]冯玛静,高树山,吕中华,等.手术治疗机化型慢性硬膜下血肿的探讨[J].浙江创伤外科,2012,17(3):380-381.

[15]王向东,任新亮,赵志强.手术治疗机化型慢性硬膜下血肿一例[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2016,2(4):250-251.

[16]谢冰成,卢明,刘小兵.两种手术方式治疗慢性硬膜下血肿疗效研究[J].实用预防医学,2006,13(2):420-421.

Clinical diagnosis and treatment ofnine patients with organized chronic subdural hematoma

Qin Ying1,Jiang Shu’e2,Li Wenchen1,Fu Shuanglin1.1Department of Neurotraumatic Surgery,The First Bethune Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China;2Department of Neurotumor Surgery, The First Bethune Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China

ObjectiveTo study the causes of organized chronic subdural hematoma(CSDH)and the evolution and the experience of the surgical treatment and prognostic factors.MethodsA retrospective study clinical analysis of 9 cases in the First Bethune Hospital of Jilin University from June 2006 to June 2016 of CSDH by the clinical imaging findings,surgical methods and postoperative curative effect.ResultsOne patient’s family members require conservative treatment,the remaining 8 patients underwent craniotomy hematoma removal,of which 1 case without resection of the visceral layer of coated subdural hematoma in postoperative recurrence within 7 d,again craniotomy treatment,complete resection of the visceral layer of diolame,postoperative oxygen saturation decreased,heart rate increase, the family gave up treatment,7 cases of complete resection and wall coated layer of dirty layer recovery is good,and no recurrence epilepsy hematoma occurred.ConclusionCraniotomy treatment of CSDH in the patients with organized CSDH,complete resection of the wall layer and the dirty layer of the diolame,grasp the main points of the operation,the correct prevention and treatment of postoperative complications.

Chronic subdural hematoma;Organized;Craniotomy

2016-12-12）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.01.010

130021长春，吉林大学白求恩第一医院神经创伤外科1；130021长春，吉林大学白求恩第一医院神经肿瘤外科2

付双林，Email：fushuanglin60@163.com

秦赢,姜淑娥,李文臣,等.机化型慢性硬膜下血肿九例临床诊治体会[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(1):040-043.