经额外侧入路鞍膈脑膜瘤切除术

陈立华 李文德

经额外侧入路鞍膈脑膜瘤切除术

陈立华 李文德

一、背景资料

一般地发生于鞍结节、鞍膈、蝶骨平台及前床突的脑膜瘤称为鞍上脑膜瘤，其中前3种类型位于鞍上近中线部位，临床表现、影像学特征及手术入路基本类似。而前床突脑膜瘤一般偏向一侧生长，与鞍旁脑膜瘤表现类似，因此也有学者认为鞍上脑膜瘤仅包括前3种类型。鞍结节脑膜瘤最常见，其次为蝶骨平台脑膜瘤，而鞍膈脑膜瘤相对较少。

鞍上脑膜瘤的临床表现与鞍区特定的显微解剖结构密切相关，如视神经、垂体柄、颈内动脉等，视力、视野障碍是常见的首发症状，双眼视力障碍进展及程度常不一致，且多为双颞侧不对称性视野缺损。其他症状包括缓慢进展性双颞部及眶周疼痛、多饮多尿及内分泌功能紊乱等。

MRI是鞍上脑膜瘤诊断和鉴别诊断的主要依据。一般在T1加权像上呈等或略低信号，T2加权像上呈等或略高信号，增强后肿瘤均匀强化，边界清楚，多数在肿瘤边缘可见“硬膜尾征”。蝶骨平台及鞍结节脑膜瘤由于起源位置相对靠前，较少侵及垂体或与垂体之间存在明确的界限，因此影像学诊断并不困难，而鞍膈脑膜瘤相对少见，发生于鞍膈及附近脑膜，其向鞍内生长时需与垂体大腺瘤相鉴别。有学者在1995年将鞍膈脑膜瘤分为3种类型：A型，鞍膈上垂体柄前；B型，鞍膈上垂体柄后；C型，鞍膈下蝶鞍内。对于侵及鞍内鞍外、包绕垂体柄甚至视神经、颈内动脉的巨大肿瘤，国内学者称之为D型。MRI上鞍膈脑膜瘤与垂体大腺瘤的主要鉴别点有：肿瘤以鞍上为中心，蝶鞍扩大及鞍底凹陷不明显；增强扫描上肿瘤强化明显，且信号均一，有“脑膜尾征”。

显微神经外科手术是治疗鞍上脑膜瘤的首选方法。根据肿瘤的大小和生长方式，选择不同的手术入路。对于垂体柄前方生长的肿瘤，可采用额下或额颞部入路；对于垂体柄后方的肿瘤，应采用扩大翼点入路；对于局限于鞍内的肿瘤，可采用经额下或经额蝶入路，慎用经鼻蝶入路，因其难以处理肿瘤与垂体柄及鞍膈的下方的粘连。

手术的并发症主要与视神经、垂体柄或其供血动脉的损伤有关，包括视力视野进一步受损、水电失衡、激素水平紊乱等。术中操作技巧对于预防术后并发症最为关键，减少过度牵拉，保护穿支动脉，如肿瘤包绕血管并粘连紧密，可残留小部分肿瘤。

二、典型病例

患者女性，51岁，主因“右眼视力下降2年，左眼视力下降6个月”收治于陆军总医院附属八一脑科医院。体格检查：体温36.6℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压135/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，言语流利，右眼视力为眼前10 cm处手动、视野完全缺损，左眼视力0.4、视野颞侧缺损，双侧瞳孔等圆不等大，右侧直径约3.5 mm，左侧直径约3.0 mm，右眼直接对光反射消失、间接对光反射灵敏，左眼直接对光反射灵敏、间接对光反射消失。余颅神经（-）。四肢肌力V级，肌张力正常，病理征阴性，共济运动稳准。头颅CT：蝶鞍增大，鞍区见不规则等密度影，大小约2.5 cm×2.7 cm×3.6 cm，CT值约48 Hu，周围见低密度水肿影，鞍上池及右侧脑室受压，中线结构向左移位。头颅MRI：鞍区见片状等T1等T2异常信号，与脑膜呈宽基底，大小约3.9 cm× 2.6 cm×3.1 cm，双侧颈内动脉部位被包绕。GD-DTPA后鞍区病灶见明显均匀异常强化，边缘见明显脑膜尾征（图1）。

三、手术简要经过

（1）手术入路选择经右侧额外侧入路。全麻成功后，患者仰卧位，头向左偏，使额骨颧突位于术野最高位，头架固定，设计右额颞弧形切口，起自右侧颧弓水平、止于中线处，常规消毒铺单。

（2）切开头皮全层并分离翻开至眶上缘，剥离颞线处颞肌，于额骨颧突后钻孔一枚，铣下4 cm×3 cm大小骨瓣，磨除骨窗下缘平前颅底。

图1 鞍上脑膜瘤患者术前CT及MRI影像学资料

图2 鞍上脑膜瘤患者术后CT及MRI影像学资料

（3）切开硬膜后，抬起额叶外侧，逐渐向深部暴露前颅底。首先见肿瘤基底部位于前颅底，白色，质软，血供一般，电凝分离基底，切除部分肿瘤后可见右侧视神经受肿瘤的挤压而严重变形。先分块切除第I间隙肿瘤，至暴露出左侧视神经及颈内动脉，然后剥离与右侧视神经紧密粘连的肿瘤，切除鞍内肿瘤，但未见垂体柄，推测可能已被肿瘤侵蚀。再次分块切除第Ⅱ、Ⅲ间隙内肿瘤，切除包绕右侧颈内动脉和挤压右侧动眼神经的肿瘤。最终，肿瘤得以SimpsonⅡ级切除。

（4）术腔止血后，严密缝合硬膜，还纳骨瓣并固定，缝合颞肌及头皮各层。

四、术后情况

患者术后出现了鞍区肿瘤术后的常见并发症，包括尿崩、电解质紊乱、激素水平低下等，予以相应治疗后均得以纠正。出院时患者神志清楚，言语流利，间断有认知障碍，右眼视力完全丧失，左眼视力、视野较术前好转，双侧瞳孔等圆不等大，右侧直径约4.0 mm，左侧直径约3.0 mm，右眼直接对光反射消失、间接对光反射灵敏，左眼直接对光反射灵敏、间接对光反射消失。右侧眼睑下垂。四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。术后影像学资料见图2。

2016-12-14）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.01.016

100700北京，陆军总医院附属八一脑科医院

陈立华，Email：13801187508@sina.cn

陈立华,李文德.经额外侧入路鞍膈脑膜瘤切除术[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(1):060-062.