损伤控制性理论在合并颌面部多发粉碎性骨折的颅脑损伤中的应用

胡双高宝成张永发太柏欧阳劲松钱希颖赵建华

损伤控制性理论在合并颌面部多发粉碎性骨折的颅脑损伤中的应用

胡双1高宝成2张永发2太柏2欧阳劲松2钱希颖2赵建华2

目的探讨应用损伤控制性理论（damage control theory，DCT）来治疗合并颌面部多发粉碎性骨折的颅脑损伤患者的疗效。方法回顾性分析自2014年1月至2016年10月云南省第一人民医院神经外科经DCT指导治疗的合并颌面部多发粉碎性骨折的急性颅脑损伤患者23例，损伤控制性行开颅手术，待病情稳定后行确定性手术，统计其颅内感染、脑脊液漏、癫痫发作的发生情况，以及患者是否及时转入头颈外科行下一步治疗等。结果23例患者均平稳度过急性期，2周内转至头颈外科行下一步处理，无临床死亡病例，颅内感染3例，脑脊液漏4例，无伤口愈合不良患者，无早期癫痫发生病例。结论合并颌面部多发粉碎性骨折的急性颅脑损伤患者，采用DCT指导治疗，能明显减少继发性损伤，提高生活质量，临床疗效良好。

损伤控制性理论；颌面部粉碎性骨折；颅脑损伤

合并颌面部多发粉碎性骨折的颅脑损伤是临床上常见病、多发病，约占交通事故导致颅脑损伤患者的50%～64%[1,2]，患者早期极易出现呼吸道梗阻及休克[3]，后期易出现颅内感染，且常因对颅脑损伤的治疗而延误对颌面部骨折进行早期治疗，妨碍创伤愈合、造成面部畸形及功能障碍，致残率高。损伤控制性理论（damage control theory，DCT）是近20年用于救治严重创伤和多发伤的新理念[4]，自2014年1月至2016年10月云南省第一人民医院神经外科经DCT指导治疗的合并颌面部多发粉碎性骨折的急性颅脑损伤患者23例，临床疗效良好，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

自2014年1月至2016年10月云南省第一人民医院神经外科经DCT指导治疗的合并颌面部多发粉碎性骨折的急性颅脑损伤患者23例，男性19例，女性4例，年龄14～63岁，平均39.7岁。致伤原因：交通事故伤16例，高处坠落伤5例，重物砸伤2例。颅内损伤类型：单纯凹陷性骨折4例，单纯硬膜外血肿2例，脑挫裂伤17例。入院时GCS评分：6～8分2例，9～13分7例，14～15分14例。

二、临床治疗

患者入院时保持呼吸道通畅，必要时行气管插管辅助呼吸，先行伤口简单包扎，行头颅及颌面部CT检查。依据《中国颅脑创伤外科手术指南》[5]，患者若需行急诊手术，给予开颅血肿清除或凹陷性骨折整复术及头皮清创缝合术。但若此类患者即使伴有严重脑挫裂伤，凹陷性骨折深度>1 cm，但无明显进行性升高颅内压。本研究依据DCT理论，先行头皮裂伤清创缝合术，给予降颅压、抗感染等非手术治疗，密切监测生命体征及意识变化，必要时给予脑室型颅内压检测，但手术切口需避开伤口。常规伤后6 h、1 d、3 d、7 d及病变变化时动态复查CT，若意识障碍进行性加深、GCS评分短时间内 （一般6 h）下降2分或者患者CT示中线移位较前明显、双侧额角夹角>120°、颅内压≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）并进行性升高，则行开颅手术，否则继续保守治疗。尽早胃管置入行肠内营养，密切监测肝肾功能、电解质、血气分析等内环境，病情稳定后转头颈外科行下一步处理。

典型病例（一）：43岁男性，因“高处坠落伤及头部及颌面部6 h”收治于云南省第一人民医院神经外科，入院时患者神志清楚，GCS评分15分，左侧脑脊液鼻漏，入院后按照DCT理论，患者虽脑挫裂伤，但患者无明显高颅压症状，且CT示前颅窝底粉碎性骨折（图1A、1B），视神经管无明显受压，积极给予头皮清创缝合、脱水、抗感染等对症治疗。术后第3天患者烦躁，行头颅CT复查示颅内血肿无明显增加，脑水肿明显，脑室额角受压（图1C、1D）。急诊行冠状切口左额开颅血肿清除术，术中见额窦、左侧前颅窝底呈粉碎性骨折，颅底硬脑膜多处破损。术中用双氧水彻底消毒额窦及硬膜外后剪开硬膜，清除血肿及脑挫裂伤后采用双侧颞肌筋膜用 “4-0可吸收微桥线”严密缝合（图1E），额底碎骨片尽可能保留，避免损伤眶骨膜，额窦采用额部带蒂骨膜瓣给予封堵，慎用骨蜡。术后积极抗感染等对症支持治疗，患者恢复良好，无颅内感染，于术后12 d转入头颈外科行下一步处理。

图1 病例一患者采用损伤控制理论行手术前后CT影像学表现

典型病例（二）：29岁男性，因“重物砸伤头部及颌面部8 h”收治于云南省第一人民医院神经外科，入院时神志清楚，GCS评分15分。CT示颌面部及额骨凹陷性、粉碎性骨折，额骨骨折跨越矢状窦，深度>1 cm（图2）。入院后笔者采用DCT理论，考虑到患者虽骨折具备手术指征，但患者无明显颅内压增高，且患者急诊手术术中存在矢状窦大出血、感染等风险，遂给予头皮裂伤清创缝合术后行抗感染等对症治疗，患者恢复良好，无明显颅内压进行性增高症状。CT复查无血肿增大、严重脑水肿等改变，于2周后转入头颈外科行下一步处理。

图2 病例二患者采用损伤控制理论治疗的影像学表现

结果

该组患者仅5例行开颅手术治疗，其余均行非手术保守治疗，无临床死亡病例，并发颅内感染3例，依据经验性及药敏结果给予抗感染治疗后均好转。脑脊液漏4例，常规给予严格卧床，并给予腰大池置管治疗后好转，无伤口愈合不良患者，无早期癫痫发生病例。23例患者均在2周内病情稳定转入头颈外科，其中16例均在2～4周内行凹陷性粉碎性颌面部骨折整复术，术后均可达到面部无明显畸形、外形对称、X线示骨折对位良好的治愈标准，其余7例无手术指征患者给予保守治疗后好转出院。

讨论

DCT是Rotondo等[6]于1993年首次在腹部贯通伤的医疗救治过程中应用，其核心是以患者的生存为目标，以患者的生活质量为前提，依据患者的全身情况、病损范围、后续治疗等设计最佳的治疗方案[7,8]。随着DCT理论的应用及研究深入，逐渐演化出了损伤控制神经外科，其最早应用于合并颅脑损伤的多发伤救治，控制好休克、腹部脏器等多发伤情况的同时处理好颅脑损伤，防止患者稳态失衡，提高患者生存和改善患者预后[8,9]，且主要用于处理复杂外科问题应急分期手术的情况[10]。目前尚少有应用DCT理论指导颌面部多发粉碎性骨折合并颅脑损伤的文献报道，本研究采用DCT理论的精髓，对该类患者以生存及生活质量为核心，采取保守后密切监测生命体征变化，同时给予稳定内环境，纠正外伤后因应急引起的稳态失衡，必要时行手术来进行对症治疗，临床疗效良好。

合并颌面部多发粉碎性骨折的颅脑损伤常发生于交通事故或高处坠落伤，颌面部为着力点，常为直接暴力伤，意识障碍少见，常伴有头皮裂伤，开放性颅脑损伤多见，本组患者开放性颅脑损伤13例，占56.5%。额叶脑挫裂伤或凹陷性骨折常严重，按照《中国颅脑创伤外科手术指南》常需行开颅手术[5]，但患者术中因骨折严重，骨折处板障、静脉窦等常出血多且常伴有硬膜破损、额窦等因素，导致患者术后易出现感染、贫血、凝血功能障碍、低体温、酸中毒等[11]，需长时间纠正后才能转入头颈外科行颌面部骨折治疗，常导致颌面部骨折延迟畸形愈合、颜面部畸形及功能障碍，且后期矫正较为困难[12]。笔者认为对于合并颌面部粉碎性骨折的颅脑损伤患者，入院时应给予维持呼吸道通畅等常规急救，并准确综合判断伤情。若患者入院时无明显的脑疝症状，即使额叶脑挫裂伤及血肿＞20ml，凹陷性骨折深度＞1 cm，可先行保守治疗，必要时给予颅内压监护，无颅内压监护的基层医院可动态（伤后6 h、1 d、3 d、7 d及病情变化时）复查头颅CT。若CT出现双侧脑室夹角>120°、环池受压明显等需立即行手术治疗 （如病例一）[5]；密切监测生命体征的变化，如出现血压高、脉搏变慢等库欣反应，应立即复查CT，依据检查结果给予下一步处理。此类患者术中需彻底消毒，颅骨骨瓣最好用铣刀铣开，减少对颅底粉碎性骨折片的骚扰，以防继发性损伤，额窦等粘膜给予电凝处理，彻底消毒，并用额部筋膜行颅底重建，硬脑膜应用自体筋膜严密修补，慎用人工脑膜，术后积极抗感染治疗，严格卧床，必要时行腰大池置管引流，常取得良好的临床疗效。

合并颌面部多发粉碎性骨折的颅脑损伤患者，虽意识障碍较轻，但患者常饮食障碍，可尽早行胃管置入行肠内营养[13]，若患者因颅底骨折导致患者胃管置入困难，或易引起严重并发症，可先行全胃肠外营养，必要时给予胃造瘘术以补给营养及预防肠道菌群失调等。此类患者因额叶皮层受损，依据《颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用的专家共识》[14]，患者入院时即给予抗癫痫药以预防癫痫治疗[15]，若患者无癫痫发作，可于2周后缓慢停药，该组23例患者无早期癫痫发作，但有无迟发型癫痫，需后续进一步的长期随访。

DCT理论是目前处理多发伤的有效新理念，但其推广仍存在诸多限制，如准确判断伤情，及时掌握患者病情变化，高素质医疗救护团队的紧密协作等。本研究对于合并颌面部粉碎性骨折的颅脑损伤患者采用DCT理论指导治疗，临床疗效良好，但样本数少，仍需多中心、大样本的病例以制定统一的临床诊疗指南。

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Clinical application of damage control theory in treatment of craniocerebral injury with multiple maxillofacial comminuted fracture

Hu Shuang1,Gao Baocheng2,Zhang Yongfa2,Tai Bai2,Ouyang Jinsong2,Qian Xiying2,Zhao Jianhua2.1Department of Ear,Nose,Throat and Head and Neck Surgery;2Department of Neurosurgery,The First People’s Hospital of Yunnan Province,Kunming 650032,China Corresponding author:Gao Baocheng,Email:gaobaocheng08@163.com

ObjectiveTo discuss the efficiency of craniocerebral injury with multiple maxillofacialcomminuted fracture treated by damage controltheory.MethodsTwenty-three craniocerebral injury with multiple maxillofacial comminuted fracture patients treated by damage control theory were enrolled from January 2014 to October 2016 in Department of Neurosurgery,the First People’s Hospital for the retrospective analysis,controlled doing the deterministic craniocerebral operation after the condition stable,then evaluated the clinical effect,such as the occurrence of intracranial infection,CSF leak and the epilepsy,and whether they transferred to the Department of Ear,Nose,Throat and Head and Neck Surgery in a timely manner.ResultsAll the 23 patients passed through the acute phase steadily and transferred to the Department of Ear,Nose,Throat and Head and Neck Surgery,there is no deaths report,3 patients suffered with intracranial infection,4 patients occurred temporal CSF leak,no poor wound healing sick and none early seizures.ConclusionTreatment using the damage control theory has a good clinical effect on craniocerebral injury patients with multiple maxillofacial comminuted fracture,can decrease the secondary injury and improve the patient quality of life effectively.

Damage control theory; Multiple maxillofacial comminuted fracture; Craniocerebral injury

2016-12-05）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.01.007

650032昆明，云南省第一人民医院耳鼻喉-头颈外科1，神经外科2

高宝成，Email：gaobaocheng08@163.com

胡双,高宝成,张永发,等.损伤控制性理论在合并颌面部多发粉碎性骨折的颅脑损伤中的应用[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(1):026-029.