颅骨修补术后并发症的临床分析及治疗策略（附158例报道）

汤宏 张永明 许少年 杨艳艳 刘光杰 刘家传

颅骨修补术后并发症的临床分析及治疗策略（附158例报道）

汤宏 张永明 许少年 杨艳艳 刘光杰 刘家传

目的探讨颅骨修补术后常见并发症的原因及治疗策略。方法选择自2012年6月至2016年1月解放军第一零五医院神经外科诊治的158例颅骨修补患者进行回顾性研究，总结术后出现并发症的情况以及预后。结果术后26例（16.46%）出现并发症，其中硬膜外血肿3例，皮下积液积血5例，头皮切口感染12例，颅内感染1例，修补材料外露2例，术后癫痫3例。且术后并发症发生与高龄、颅骨缺损面积大、修补时间间隔长相关等因素相关。结论颅骨修补术是神经外科常规手术之一，并发症发生给患者带来众多痛苦，严格执行手术步骤降低手术并发症具有重要临床意义。

颅骨修补；感染；并发症

去骨瓣减压术是救治重型颅脑损伤的主要手段之一，而手术相关的颅骨缺损后期往往需行颅骨修补。颅骨修补术不仅能恢复患者颅骨结构的完整性及外观的美观程度，还能减轻颅骨缺损给患者带来的心理负担，终止缺损造成的继发性脑损伤，促进神经功能的恢复。但颅骨修补术也存在一定的并发症。选取自2012年6月至2016年1月解放军第一零五医院神经外科收治的158例颅骨修补患者的临床资料进行分析，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取自2012年6月至2016年1月解放军第一零五医院神经外科诊治的158例颅骨修补患者资料，男性112例，女性46例。年龄14～67岁，平均41±3.71岁，其中≥60岁40例，＜60岁118例；初次手术地点：本院131例，外院27例。缺损面积：＞9× 10 cm2者91例，≤9×10 cm2者67例。缺损部位：额颞部缺损127例，颞部缺损17例，额部缺损6例，顶部缺损3例，其他5例；修补时间：术后2～24个月，其中≤3个月，＞3个月65例，平均5.8±1.2个月；发病病因：颅脑外伤95例，基底节区脑出血35例，动脉瘤术后11例，烟雾病10例，脑肿瘤5例，其他2例。

二、修补材料及手术方法

修补材料均为计算机三维塑形钛网，术前对患者头部行CT扫描（层厚3 mm，包括骨窗缘外1 cm以上），用计算机三维技术对CT扫描数据进行重建塑形，制作合适的数字化钛网，手术前消毒备用。

患者行全麻成功后，标记原手术切口，100ml生理盐水+0.1%肾上腺素8滴稀释后皮下注射，切开头皮分离帽状腱膜，再分离颞肌（注意避免损伤脑膜），将皮瓣翻向颞部，仔细分离并将缺损处的骨窗缘暴露，距离骨窗缘1 cm切开骨膜，将三维定制钛网放置在缺损颅骨部位（颞部可裁剪少许），使用多枚螺钉固定于骨窗边缘颅骨上，硬膜需悬吊数针于钛网上，颞肌缝合于钛网表面，彻底止血后皮下留置引流管，可吸收缝线缝合皮下，缝合头皮。皮下引流管术后常规引流24～48 h，抗生素治疗3～5 d。所有资料均随访6个月以上，采用门诊复查及电话随访，记录并登记各种并发症。

三、统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件，患者年龄、颅骨缺损面积及修补时间以均数±标准差（±s）表示，各组之间用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、术后并发症总结及处理

158例患者均手术顺利，26例出现程度不一的并发症，发生率达16.46%。其中硬膜外及皮下积液积血8例，4例保守治疗，2例行二次手术血肿清除，2例行皮下穿刺置管注射尿激酶引流。头皮切口感染12例，均与线结反应相关，行局部拆除皮下线结并反复局部换药。颅内感染1例，修补材料外露2例，均行修补材料取出及全身抗感染治疗痊愈，其中1例3个月后再次手术行颅内成形术。术后新发癫痫3例，给予口服抗癫痫药对症处理。所有患者经积极处理恢复尚可，未出现死亡病例（图1）。

图1 颅骨修补术后出现并发症的部分患者资料

表1 颅骨修补术后并发症相关因素分析统计结果（例）

二、并发症相关因素分析

研究本组临床资料显示年龄、颅骨缺损面积为并发症发生的高危因素。其中＜60岁的患者发生并发症14例（11.86%），≥60岁的患者发生并发症12例（30%），两组差异有统计学意义（P＜0.05）；颅骨缺损面积＞9×10 cm2患者 21例发生术后并发症（23.08%），≤9×10 cm2患者5例发生术后并发症（7.46%），两组差异有统计学意义（P＜0.05）；而颅骨修补时间间隔 （与上次手术）≤3个月93例患者中14例发生并发症 （15.05%），＞3个月65例中12例发生并发症（18.46%），两组差异无统计学意义（P＞0.05），但术后新发癫痫的患者均为手术间隔3个月以上组，具体内容见表1。其它因素发病病因、颅骨缺损部位以及性别等并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

讨论

颅骨修补术是神经外科常见手术之一，因其不需要开放脑膜，仅局限于皮下，一般青年医生都能独立完成，其优点在于减轻大气压对脑组织的压迫，恢复颅腔的完整性，消除“头皮塌陷综合征”对患者的心理影响[1]，避免缺损区域脑组织来回摆动造成的损伤，促进患者神经功能的康复。但临床发现手术方式虽然简单，但术后并发症却一直较多，引起了国内外同行的重视。Stephens等[2]报道颅骨修补术后并发症为24%，且一旦发生术后严重并发症，而钛网又为异物，面临着必须取出钛网和再次手术的风险，给患者带来了心理负担和经济损失。本研究结合解放军第一零五医院神经外科近五年来的颅骨修补患者资料，分析各种术后并发症发生的原因及相关因素，希望为临床规范化治疗提供借鉴。

无菌操作是外科手术的基本，往往越是简单手术越容易被青年医生忽略，解放军第一零五医院神经外科所有患者术前记号笔标记切口线，并用碘酊加酒精消毒固定[3]，术中分离头皮颞肌与脑膜时若出现脑膜破裂，则及时缝合修补，避免脑脊液漏，必要时覆盖明胶海绵或人工脑膜，王建军等[4]报道严密缝合硬膜有助于减少术后头皮下积液的发生。安装钛网后用庆大霉素生理盐水或0.5%碘伏液冲洗，缝合头皮前碘伏消毒皮缘组织。

硬脑膜悬吊在颅骨修补中是至关重要的一步，颅骨缺损的患者有的骨窗呈凹陷状，有的较饱满，在手术过程中，将钛网完美安放在骨窗缘上，若脑组织与钛网之间有间隙，需将硬脑膜悬吊至钛网上，这样可避免在钛网与脑组织之间形成硬膜外血肿或积液。但是，有时安放钛网后脑组织与悬吊贴覆很好，往往就忽略了硬脑膜悬吊。本组资料术后出现8例硬膜外血肿均因为早期对硬脑膜悬吊重要性认识不足，其中2例直接再次手术清除血肿，2例皮下置管行尿激酶冲洗引流，4例保守治疗，经积极对症处理均恢复良好。此外，由于颅骨修补需将头皮与硬脑膜或肌肉分离，这时会出现大的创面，即使术中仔细止血，仍会出现血性渗出，虽然留置引流管，仍无法保证渗出液能完全引流彻底，因此术中使用硬脑膜悬吊是避免硬膜外积液或积血形成的重要手段[5,6]。

线结反应是颅骨修补中最多见的术后并发症，往往也是导致切口严重感染的导火线[7-10]。本组资料严重线结反应共有12例，自2015年以来解放军第一零五医院神经外科开始使用可吸收缝线和倒齿缝线处理皮下及皮肤，严重线结反应的发生率明显下降。但本组病例中有一例患者，不仅出现皮下线结反应，还累及肌肉层，甚至硬脑膜悬吊线，最后导致严重皮肤感染及钛网外露，经抗感染、换药等积极对症处理，病情无缓解，不得已行二次手术取除钛网清创缝合术。

本组病例出现术后癫痫3例，且均发生在手术间隔时间3个月以上组，可能与去骨瓣减压术时间较长，来自肌肉的皮层代偿血管形成，再次手术修补后，代偿血管损伤，皮层再次缺血，导致缺血性癫痫发生可能。国内外相关报道称颅骨修补术后癫痫发生率有一定的增高。在治疗和预防常规治疗中，术后患者均常规口服丙戊酸钠缓释片半年。

颅骨修补手术时机的选择，一直以来的国内外争议的热点。Schuss等[11]认为去骨瓣减压术后2个月内行颅骨修补增加了术后并发症的发生。然而吴保浒和孟磊[12]认为术后早期（3个月以内）或超早其（4～6周）不仅能解除患者的精神负担，而且可终止或逆转缺损造成的继发性损害。Czosnyka等[13]研究认为开颅去骨瓣减压虽然可降低颅内压，减少脑脊液循环阻力，但长时间失去颅骨保护，容易引起脑室扩大，建议尽早进行颅骨修补手术。颅骨修补不但改善患侧脑血流，也改善对侧脑组织血流[14]。鉴于患者颅脑损伤后需要一定修复时间，且必须保证头皮愈合良好，本组病例中所有患者颅骨修补均在外伤3个月以后进行，考虑患者经过前期行去骨瓣减压，硬脑膜及颞部肌肉需一定修复时间，过早进行手术，将未修复的颞肌再次破坏可能导致颅骨修补后颞肌恢复差，严重可出现头皮直接与钛网接触，甚至将头皮磨破暴露钛网。另外本研究建议颅骨修补术尽量避免在夏季手术，夏季天热，头皮出汗较多，切开感染机率大大增加。患者年龄目前已不再是手术的限制条件，但仍需考虑到年龄大的患者全身状态，经过全身麻醉、长时间手术，术后恢复可能比青年人要长，术后肺部、消化道及营养状况的并发症均可导致颅骨修补失败，这与章月江等[15]认为年龄越大的患者在颅骨修补术后并发症的发生率明显升高是一致的。

综上所述，引起颅骨修补术后并发症的原因较多，临床医生必须结合不一样的患者，采取个体化治疗方案，做好术前、术中及术后的每一步骤，争取不出现并发症，对于出现的并发症则需积极对症处理，使患者早日康复。

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Treatment strategy of complications after cranioplasty:report of 158 cases

Tang Hong,Zhang Yongming,Xu Shaonian,Yang Yanyan,Liu Guangjie,Liu Jiachuan. Department of Neurosurgery,The Chinese People’s Liberation Army 105 Hospital,230031 Hefei,China

ObjectiveTo explore the reasons and treatment strategies of common complications after cranioplasty.MethodsThe clinical data of 158 patients with cranioplasty,from June 2014 to January 2016,were analyzed retrospective about complications condition and prognosis.ResultsTwenty-six patients(16.46%)had complications after operation,including epidural hematoma(3 cases), subcutaneous effusion and hemorrhage(5 cases),scalp incision infection(12 cases),intracranial infection (1 case),repair material leakage(2 cases),epilepsy after operation (3 cases).And postoperative complications were related with older age,large skull defect area,long repair time interval.ConclusionCranioplasty is one of conventional surgery of neurosurgery,and its complications induces the pain of patient.It has important clinical significance to perform strictly operation steps and to reduce the surgical complications.

Cranioplasty; Infection;Complication

2016-12-10）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.01.005

安徽省自然科学基金（1208085QH171）

230031合肥，解放军第一零五医院神经外科

张永明，Email：zymhf2966@163.com

汤宏,张永明,许少年,等.颅骨修补术后并发症的临床分析及治疗策略（附158例报道）[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志, 2017,3(1):017-020.