后腹腔镜下保留肾单位的肿瘤剜除术治疗局限性肾癌体会

龙嘉 谯正华

（广安市广安区人民医院外二科，四川广安 638000）

后腹腔镜下保留肾单位的肿瘤剜除术治疗局限性肾癌体会

龙嘉 谯正华

（广安市广安区人民医院外二科，四川广安 638000）

目的：总结后腹腔镜下保留肾单位的肿瘤剜除术治疗局限性肾癌的体会。方法：回顾2013年3月～2017年3月收治行后腹腔镜下肿瘤剜除术的63例局限性肾癌患者的临床资料，包括一般资料、手术方法、手术效果等，分析后腹腔镜下根治性肾切除治疗局限性肾癌的可行性、安全性，总结手术技巧体会。结果：63例患者手术均顺利完成，无中转开放手术者，术中共切除肿瘤135枚；2例患者术后发生迟发性出血，分别给予保守治疗、介入栓塞后成功止血，其他患者均未见术后并发症发生。患者标本切缘均为阴性，未见包膜及周围脂肪组织侵犯；术后随访期间均未见肿瘤复发、远处转移及切口种植。结论：后腹腔镜下保留肾单位的肿瘤剜除术治疗局限性肾癌安全、可行，应强调切除边距选择、切除范围判断、缝合止血彻底，以及残存肾单位的保留，进一步提高手术的安全性与效果。

腹腔镜；根治性肾切除术；局限性肾癌；体会

肾癌占肾脏恶性肿瘤的80%～90%，常由肾脏泌尿小管上皮细胞恶性增殖引发。作为泌尿系统常见恶性肿瘤，肾癌的发生发展不仅会对患者肾脏功能造成严重影响，还可对肾脏周围组织细胞造成损害[1]。局限性肾癌是指ACJJ分期T1～T2期的肾癌，对于该类患者而言，行根治性肾切除术能够有效避免肿瘤复发，保证患者生存质量[2]。然而，过往开放根治性肾切除术存在术后肾功能影响明显、术中出血量大、住院时间长等弊端[3]。我院2013年开始将后腹腔镜下保留肾单位的肿瘤剜除术用于63例局限性肾癌患者的治疗，取得了较好的效果，现将治疗过程与体会总结如下，为同行提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

排除合并其他影响肾功能的基础疾病者，2013年3月至2017年3月于我院接受后腹腔镜下保留肾单位的肿瘤剜除术局限性肾癌患者63例，患者均符合肾癌病理学诊断标准，AJCC分期处于T1～T2期[4-5]。63例患者中，男27例，女36例，年龄35～62岁，平均（49.81±7.26）岁，肿瘤部位：左侧43例，右侧20例；肿瘤直径1.7～3.6 cm，平均（2.26±0.52）cm；R.E.N.A.L评分4～6分，平均（4.47±0.39）分。所有患者术前均完善影像学检查及实验室检查，血常规、血生化、肝肾功能、电解质等指标均未见异常。

1.2 手术方法

行气管插管全麻，常规消毒铺巾，患者取健侧卧位，于腋后线第12肋下作一纵向切口，长约2～3 cm，使用长弯钳将腰背筋膜钝性分离，推开腹膜，于腹膜后放入气囊扩张器，注入800～1000 mL空气以扩张腹膜后间隙，2～3 min后放气，退出气囊。分别于患侧腋前线肋弓下、腋中线髂嵴上2 cm各作一小切口，置入10 mm Trocar套管针，后腹膜间隙充入CO2气体，维持气体压力在13～15 mmHg范围内，置入腹腔镜，清除腹膜外脂肪，于腰大肌处纵向切开肾周筋膜，分离肾动脉，根据术前CT血管造影检查结果及术中观察，综合判断肾动脉变异及分支情况，而后充分游离肾动脉分支、腹侧游离腹膜反折，使肿瘤及周围正常肾组织完全暴露。使用血管钳阻断肾动脉，直视下完全切除肿瘤及其周围0.5 cm范围的正常肾组织。使用可吸收缝线缝合肾脏创缘，开放肾动脉，留置覆膜后引流管，缝合切口，结束手术。术毕以标本袋收集肿瘤标本并送至病理检查。

2 结果

63例患者手术均顺利完成，无中转开放手术者，术中共切除肿瘤135枚，其中54例患者患侧肾脏均为2枚肿瘤，9例患者患侧肾脏肿瘤3枚，手术时间95～184 min，平均（126.63±35.04）min；分支肾动脉阻断时间9～31 min，平均（21.25±6.40）min；术中出血量115～340 mL，平均（185.26±41.37）min；术后胃肠功能恢复时间1～3 d，平均（1.36±0.40）d；术后住院时间 3～ 6 d，平均（5.04±1.27）d；2例患者术后发生迟发性出血，分别给予保守治疗、介入栓塞后成功止血，其他患者均未见术后并发症发生。术后引流量80～300 mL，平均（219.40±35.88）mL；患者标本切缘均为阴性，未见包膜及周围脂肪组织侵犯；术后病理诊断：肾透明细胞癌42例，乳头状肾细胞癌12例，其他9例；术后3个月复查血肌酐101～195 μmol/L，平均（145.22±26.94）μmol/L；术后随访1～40个月，平均（22.38±6.24）个月，随访期间均未见肿瘤复发、远处转移及切口种植。

3 讨论

开放性根治术是临床治疗局限性肾癌的“金标准”，随着现代医疗技术的飞速发展，微创理念在泌尿外科的治疗中备受关注，其创伤小、恢复快的优势也已得到广泛认可[6]。因此，近年来，局限性肾癌的治疗中腹腔镜的应用愈发广泛。然而，较常规手术而言，后腹腔镜入路的空间较小且局部空间的侵入性操作难度较大[7]，且亦有文献指出，CO2气腹建立对肿瘤和机体往往产生一定影响，甚至可能引发癌细胞扩散与穿刺孔转移，故仍有部分学者对后腹腔镜下局限性肾癌的治疗存在一定质疑[8-10]。

此次研究就后腹腔镜下保留肾单位的肿瘤剜除术治疗局限性肾癌的路径与结果进行了总结，结果表明，这一术式的安全性值得肯定且治疗效果确切，即能够在明显减少手术创伤的前提下，达到与开放手术相同的效果。需要注意的是，虽然后腹腔镜根治途径对腹腔脏器干扰较小，可在一定程度上避免腹腔污染、肿瘤转移，但手术操作空间较小、解剖标志不清晰的弊端，也使得手术操作难度显著上升，对术者操作技术提出了更高的要求[11-12]，因此，注重手术技巧的提升，对于保证手术效果与安全性有着重要意义。

局限性肾癌外科治疗成功的关键在于安全切除边距的选择与切缘阴性的保持，但目前临床关于切除边距的选择标准尚无统一结论。有学者认为，对于T1a期局限性肾癌而言，平均切缘厚度达到2 mm可有效保证手术安全性，且治疗效果与切缘厚度达到1 cm相仿[13]；也有学者认为，切除边距达到5 mm方可有效避免局限性肾癌的复发与转移[14]。本研究63例患者切除边距均达到5 mm，随访期间均未见肿瘤复发、远处转移及切口种植，且除2例患者发生术后迟发性出血外，其余患者均未见术后并发症发生，也证明了这一切除边距选择的安全性和有效性。

内生性肾细胞癌具有突出肾脏表面肿瘤体积小的特点，往往导致切除范围判断困难，造成手术难度进一步增加，因此，首先应借助术前CT血管成像了解肾动脉解剖变异特点及肾肿瘤血供情况；其次，术中肾动脉的根部游离阻断应沿腰大肌平面而非肾动脉表面，以避免肾动脉阻断效果受限[15]；术中可借助腹腔超声检查明确肿瘤位置定位、范围和深度，根据肿瘤与肾动静脉、输尿管、背侧中线的解剖关系选择合适的切除方案，必要时可根据囊肿、肾实质表面脂肪结节等结构辅助定位；最后，肾动脉夹闭前应以超声刀浅表烧灼肾脏表面，并明确切除范围，此时即可在直视下完整切除肿瘤，若患者为完全性内生型肾肿瘤，术中可适当扩大切除范围，保证肿瘤的完整切除[16]。

后腹腔镜下肿瘤剜除术中，缝合止血、关闭肾盂和肾成形操作均需在有限的热缺血时间内完成，本研究2例患者的术后迟发性出血即考虑与肾脏内层缝合时间较长有关[17]。今后可选用Quill SRS缝线，借助其自带倒钩、单向锚定的优势，提高缝合效率、保证创缘对合满意，从而进一步保证手术安全性，避免术后尿漏、继发出血等并发症的发生。

在肾功能的随访中，可以发现，本研究63例患者术后3个月血肌酐略高于正常值，考虑与根治性肾切除术所致肾功能不全有关，且有研究指出，对于局限性肾癌患者而言，术后部分肾功能的丧失可导致其生存时间缩短、心血管事件发生率升高[18]，因此，在根除肿瘤病灶的同时，应注重残存肾单位的保留，从而最大限度地保护患者肾功能，促进其预后质量的改善。

综上所述，后腹腔镜下保留肾单位的肿瘤剜除术治疗局限性肾癌效果确切、安全可靠，治疗的重点在于术前全面评估与术中操作熟练度的提高，同时，尽可能保留残存肾单位对于保证患者中远期预后质量也有着重要意义。

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R699.2

A

2095-5200(2017)06-109-03

10.11876/mimt201706044

龙嘉，本科，副主任医师，研究方向：泌尿外科临床，Email：592112731@qq.com。