糖尿病肾病中医分期辨证论治体会

●李德贤 杨雪军

糖尿病肾病中医分期辨证论治体会

●李德贤 杨雪军

糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，也是糖尿病最终的致死原因之一，近些年对于该病的发病机理和治疗国内外存有很多不同看法，我国传统医学对于糖尿病有较深的认识，对于治疗糖尿病也有其独到的优势，本文作者通过查阅文献的方式，从中医角度出发，结合西医临床上对糖尿病肾病的分期，辩证的对糖尿病肾病的治疗提出一些论证体会，希望能够给该病的治疗提供理论依据。

糖尿病肾病；分期；中医治疗；辨证论治

近些年来，随着人们生活水平的提升和饮食习惯的改变，糖尿病的发病趋势越来越严重，糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病常见的一种微血管并发症，有研究显示，有40%的糖尿病患者可能会发展为糖尿病肾病[1]，其发病趋势呈现逐年上升的趋势，已经成为仅次于肾小球肾炎的终末期肾病第二大致病原因[2]。糖尿病肾病的临床表现主要表现为患者蛋白尿、高血压、水肿、肾功能不全及心血管病变等，发展到晚期可出现肾功能衰竭和尿毒症，对于晚期糖尿病肾病，现阶段国内外尚无可治疗或延缓其发展的药物，该病致死率高，治疗费用昂贵，会给患者和其家庭带来很大的压力，给社会发展造成极大的不良影响。

目前对于糖尿病肾病的治疗，西医多采用控制血糖、控制血压、控制蛋白尿等措施，然而，因为糖尿病肾病发病早期临床症状并不明显，出现临床症状时往往患者已经进入临床蛋白尿期，肾脏的病理改变已不可扭转，上述疗法仅能改善症状，患者多迅速发展为尿毒症，而后出现肾衰竭。肾脏替代疗法虽可以延长患者寿命，提高生活质量，但其治疗费用较高，多数患者无力承受，因而，如何早期发现并延缓糖尿病肾病的发展，成为现阶段我们应该重点关注的问题。

我国传统医学认为糖尿病肾病属于“消渴”、“关格”、“虚劳”范畴，多数医家认为，糖尿病肾病主要是因为消渴日久迁延不愈，导致人体气血亏损、合并血淤、痰湿等导致的。然而对于该病的病因机制众医家又存在不同的侧重点，刘金城[3]认为，糖尿病肾病的发病机理主要为肾阴虚导致体内虚火旺，耗损肾阴，导致体内不能留住水谷精微，引起蛋白尿；陈冰则认为糖尿病肾病是因为气阴两虚引起患者阴阳两虚、气血俱虚导致的。本文作者通过临床观察和治疗，结合查阅文献，将糖尿病肾病分为早期糖尿病肾病期、临床糖尿病肾病期和终末肾衰竭期，根据每期糖尿病肾病不同的临床表现及证候表现，采用中西医辩证结合的方式，对糖尿病肾病各期不同的治疗方法进行论治。

1 早期糖尿病肾病期

早期糖尿病肾病期又称为持续微量白蛋白尿期，其病理特征为肾小球肥大、肾小球基底膜增厚，临床特征为肾脏出现增大，肾小球滤过率增加，临床指征为出现微量蛋白尿（30-300mg/24h），本期治疗多使用ACEI或ARB类药物，以达到减少蛋白尿、延缓病情发展的目的。

传统医学认为早期糖尿病肾病中医证候表现为患者口干、身体出现消瘦、易疲乏、舌苔暗红、脉细或沉细，对于其发病机理，欧阳忠兴认为是肝肾不足、气阴两虚，此时应以滋阴降燥为主，可以采用人参白虎消渴汤进行治疗；张玉璞则认为早期糖尿病肾病病因为肝肾气阴虚、脉络瘀阻，当以滋补肝肾、活血通络为主;本文作者则以为，糖尿病肾病是因为患者燥热阴虚、日久耗气，引起体内气阴两虚，气为血之力，气虚则血行不畅，淤阻于肾脏引起发病，可选用参芪地黄汤来进行治疗。

2 临床期糖尿病肾病

临床期糖尿病肾病患者多出现典型的K-W结节或出现弥漫性肾小球硬化症，持续性大量性蛋白尿为明显标志，临床指征蛋白尿大于500mg/24h，GFR开始持续下降，肾功能减退，出现高血压、水肿等症状，此期约30%患者出现肾病综合征。

传统医学对于临床期糖尿病肾病的病因有较细的区分，下面分别从各方面进行阐述：

2.1 以蛋白尿为主的临床期糖尿病肾病

传统医学认为，此类型的糖尿病肾病病因主要是脾脏吸收不好，致清气下陷，肾脏不能收藏体内的精气，导致精气下泄产生蛋白尿，证候表现主要为患者面色蜡黄、腰膝酸软、尿频尿多、呈混浊状，舌苔泛白，脉象弱。欧阳忠兴认为此期的病因为脾肾两虚、湿停瘀阻，可采用知柏地黄丸加桃红四物汤进行治疗；本文作者认为，蛋白质中医上认为是人体的精微物质，精气下泄导致体内蛋白质无法留存是该病的发病机理，治疗手法应当以益气健脾、补肾固涩为主，可使用黄芩、党参进行治疗。

2.2 以水肿为主要症状的临床期糖尿病肾病

此类型糖尿病肾病主要临床症状为尿少、双下肢水肿严重、舌苔泛白、脉细滑，中医认为此病的发病机制为脾虚不运导致水湿内停，发于皮肤引发水肿，对该类型治疗当采用温阳健脾、化湿利水为主，可选用桂枝、茯苓进行治疗。程益春认为此类型的糖尿病肾病还可以分为两类：脾肾阳虚型，可健脾温肾、利水消肿进行治疗；心肾阳虚型可温肾强心、化气利水进行治疗。

2.3 以高血压为主要症状的临床期糖尿病肾病

此类型的糖尿病肾病主要表现为阳虚阴亢，分析其发病机制始终存在“水湿”、“湿热”的症候，如眼周青黑、尿少且黄、舌苔泛黄等，因糖尿病引起的高血压是一种继发性高血压，传统医学认为该病发病机理为本虚标实，即外表看起来患者出现的为阳亢症状，实际上是因为阴虚引起的假阳亢，此时要以滋阴为主，可选用滋阴补肾、清利湿热的方法，方剂可选用六味地黄汤，合并使用四妙散，选生地、丹皮等入药。

3 终末肾衰竭期糖尿病肾病

终末肾衰竭期糖尿病肾病患者的主要临床表现为肾功能严重损害、血肌酐升高、GFR＜10m l/m in，此期患者尿蛋白量有所减少，原因是肾小球已经出现硬化，未出现硬化的肾小球表现为结节样病变或系膜增生样病变，肾血管出现明显变性，患者血氮素水平明显升高，全身水肿、高血压、贫血症状加重，患者多需要进行透析治疗。

中医认为此期糖尿病肾病的主要表现为患者疲乏无力、面色黢黑、出现尿少无尿的症状，且舌白胖、舌苔腻、脉滑数，分析其症候原因为患者肾源衰竭导致体内毒素淤积，甚至凌心射肺，上犯清阳，引起昏迷、神智错乱等情况；对于此期症状，宜采用滋肾助阳、化瘀泻浊的方法，可选用真武汤合并二陈汤进行治疗。

糖尿病肾病是糖尿病严重的并发症之一，其主要发病表现为肾微血管的病变，西医认为，糖尿病肾病的发病机理为肾小球的病变硬化导致了其渗出性发生改变，出现蛋白尿等临床症状，最终导致肾小球的坏死，引发肾衰竭；中医认为，糖尿病肾病的发病机理为消渴病久治不愈，造成人体气血两虚，而湿、痰、郁等附着于脉络，引起肾络阻塞。两种发病机理的实质有很多相似之处，所以可以参照西医对糖尿病肾病的临床分期，利用中医理论对糖尿病肾病进行分期辩证和治疗。中医在治疗糖尿病上有丰富的理论基础和临床经验，诸多医家对此病也提出了自己独到的见解，我们要充分利用祖国传统医学的优势，在防治糖尿病肾病上作出一定贡献。

（作者单位：上海中医药大学附属曙光医院）

[1]王盛发, 唐劭, 曹克光. 糖尿病肾病中医治疗用药规律分析[J].天津中医药, 2009,26(2):167-168.

[2]王翠萍, 姜益. 糖尿病肾病的中医药治疗进展[J]. 中国中医急症,2010, 19(7):1205-1207.

[3]刘金城, 农一兵. 活血化瘀法在糖尿病治疗中的应用[J]. 北京中医药, 2001(1):18-19.