儿童期受虐经历与抑郁的元分析*

于增艳 赵阿勐 刘爱书

(1齐齐哈尔医学院精神卫生学院, 黑龙江 齐齐哈尔 161006) (2哈尔滨师范大学教育科学学院, 哈尔滨 150025)

1 问题的提出

儿童期不良经历广泛存在于世界各地, 是一种严重影响儿童身心健康的行为, 近年来受到越来越多的关注。大量研究表明童年期遭受虐待的个体会存在较高的精神障碍发生率, 尤其是抑郁症, 几乎所有类型的虐待都与青春期和成年期的临床抑郁症状存在密切联系(Abela & Skitch, 2007; Widom,DuMont, & Czaja, 2007; Harkonmäki et al., 2007)。

目前, 大量研究已表明了儿童期受虐经历与抑郁、焦虑等情绪问题存在密切联系, 但在探讨不同的虐待形式与抑郁的关系上研究结论不尽相同(王佳慧, 刘爱书, 2015; 凌宇, 杨娟, 钟斌, 章晨晨,姚树桥, 2009)。另外, 尽管国内研究者对儿童期受虐经历与抑郁的关系进行了比较细致的文献梳理,但是并没有使用定量回顾方法大规模、系统地分析已有研究发现; 国外关于儿童期虐待与抑郁关系的元分析研究也不多见, 且存在一定局限性。如Nanni, Uher和Danese (2012)通过元分析发现遭遇过儿童期虐待的个体发展成周期性和持续性抑郁障碍大约是没有此经历个体的两倍, 但该研究没有探讨虐待的亚类型与抑郁的关系; Lindert等人(2014)采用了元分析方法探讨了儿童期身体虐待和性虐待与成人期的抑郁、焦虑的关系, 但却没有涉及心理虐待、忽视等其他虐待形式。最近的一项元分析研究(Infurna et al., 2016)虽然较全面的探讨了不同虐待与忽视的形式与抑郁的关系, 但因选择进入元分析研究的数量较少(n=12), 限制了对影响两者关系的调节变量分析。

故本研究试图采用元分析方法(meta-analysis)探讨儿童期受虐待经历(包括性虐待、身体虐待、心理虐待、身体忽视和情感忽视)与抑郁关系以及影响两者关系的调节变量。通过元分析技术, 不仅可以整合多项研究成果, 有效降低单一研究结果中存在的测量误差和抽样误差; 并且可以基于大量研究成果的定量回顾和综合分析技术, 有助于识别不同受虐待经历对抑郁的影响程度, 以期为临床情绪障碍的干预提供一定的指导价值。具体来说, 本研究试图采用元分析技术回答以下两个方面的问题：第一, 不同儿童虐待经历对抑郁的影响程度; 第二,性别、年龄阶段在儿童受虐经历与抑郁关系之间调节作用。

1.1 儿童期受虐经历与抑郁关系的文献回顾

儿童期虐待的亚类型主要包括性虐待、身体虐待、心理虐待以及身体忽视与情感忽视, 其中关于性虐待的研究起步较早, 研究成果较多(Cutajar et al.,2010; Fergusson, Boden, & Horwood, 2008)。研究者(Boudewyn & Liem, 1995)发现儿童期性虐待可以预测大学生的抑郁、自杀观念和自杀企图。并且这种虐待持续的时间越长, 频率越高就越有可能增加成年期的抑郁水平。另外, 自我报告有过性虐待史的女性在成年期发展出抑郁障碍或心境恶劣几乎是未有该经历女性的2倍(Molnar, Buka, & Kessler, 2001)。

身体虐待也与成年期的抑郁存在密切联系。Brown, Cohen, Johnson和Smailes (1999)研究发现身体虐待的个体与未有相似经历的个体比较, 前者与青春期的自杀行为和成年期的抑郁障碍存在更密切的联系; 还有研究者通过元分析发现儿童期身体虐待与青少年期的重症抑郁和自杀行为的发生率存在显著相关(Kaplan, Pelcovitz, & Labruma, 1999)。

20世纪80年代心理虐待才逐渐引起人们重视并被认为是最具有破坏性、隐蔽性的虐待形式, 其产生的不良影响很可能会伴随儿童一生的成长与发展。如有研究者发现相对于其他虐待形式, 儿童期心理虐待与青少年期抑郁、社会焦虑等情绪障碍存在更密切的联系(Wright, Crawford, & Del Castillo,2009), 同时对个体认知方式(Wright et al., 2009)、情绪异常调节(Coates & Messman-Moore, 2014)、神经生理(Carpenter et al., 2009)等方面也产生了消极的影响, 其在青少年期以及成年早期会表现的更加严重(Yates & Wekerle, 2009)。

目前探讨儿童忽视经历和成年期抑郁的关系研究相对较少, 但根据已有的研究可以证实儿童忽视经历也会产生严重的消极后果, 尤其是和成年期内源性抑郁障碍存在密切联系(Harkness & Monre,2002)。还有研究表明儿童期缺少父母关心和照顾是大学生完美主义倾向和抑郁的危险因素(Hall,Peden, Rayens, & Beebe, 2004)。但忽视的类型(情感忽视和身体忽视)对个体产生的心理影响并不相同,所以有必要探讨不同忽视形式与抑郁的关系(Rudolph et al., 2005)。

1.2 儿童期虐待导致青少年及成人期抑郁障碍的机制

根据Rose和Abramson (1992)的无助理论, 遭受过长期虐待经历儿童, 将逐渐内化虐待者“无价值的、不可爱的”等批评指责的信息, 进而形成消极推理认知, 认为由于自身的缺点才导致的消极事件,其发生是不可避免, 很难解决的, 从而增加了抑郁的易感性。Gibb, Alloy, Abramson和Marx (2003)在该理论研究模型基础上, 通过后续的一系列研究证明了消极认知在儿童虐待和抑郁情绪之间中介作用。

根据Young, Klosko和Weishaar (2003)图式理论, 个体早期虐待经历如严重的剥夺、批评、拒绝、放纵是异常图式的主要来源, 进而导致其近期和远期不同程度的情绪障碍。如Wright等人(2009)研究发现心理虐待和忽视经历形成了大学生自我无价值、易受伤害和自我牺牲等不良图式, 而这些不良图式在大学生早期心理虐待和后期焦虑、抑郁等情绪障碍之间起到中介作用; Calvete (2014)研究也表明儿童心理虐待经历通过早期异常图式对个体的抑郁和社交焦虑产生影响, 并强调气质在早期心理虐待经历对不良图式的产生中的调节作用。

根据依恋理论, 能否与抚育者形成安全依恋会影响到个体安全内部工作模型的发展, 并决定了后期同伴关系和恋人的亲密关系发展(Thomas,2003)。以往研究已表明不安全依恋在儿童期虐待与成人期的情绪障碍、人际交往中起到中介作用(Crow, Cross, Powers, & Bradley, 2014; Muller,Thornback, & Bedi, 2012)。这些不安全内部工作模型常常会导致个体陷入担心被朋友和恋人抛弃焦虑中, 从而难以形成健康和谐的人际关系。

儿童期虐待也影响了青少年期以及成人期的异常情绪调节(Vajda & Láng, 2014), 不同的虐待形式导致了个体采用不同的情绪调节策略。如相对于性虐待和身体虐待, 遭受心理虐待女大学生更易采取情绪抑制和情绪回避策略(Burns, Jackson, &Harding, 2010), 而情绪抑制和回避策略又与抑郁、焦虑存在密切联系(Coates & Messman-Moore,2014); 最近一项研究表明情绪抑制策略在心理忽视和抑郁之间起到中介作用, 而反刍策略在心理虐待与抑郁之间具有部分中介作用(O 'Mahen, Karl,Moberly, & Fedock, 2015)。

另外, 近年来也有研究者开始探索儿童期虐待经历与抑郁等情绪障碍之间的神经生物作用机制。研究结果发现儿童期虐待导致皮质醇反应的异常变化(Carpenter et al., 2009)以及参与下丘脑−垂体−肾上腺轴(HPA轴)调节的特定脑结构, 如海马、杏仁核和前额叶等形态的不同(Dannlowski et al.,2012), 并且儿童期虐待与 5-羟色胺转运体基因(5-HTT)相互作用也会增加周期性抑郁症的发生(Fisher et al., 2013)。

1.3 儿童期虐待与抑郁关系的调节变量

儿童期受虐经历通过相同认知中介作用机制所产生的消极影响可能存在性别差异, 如儿童期心理虐待经历与早期异常图式相互作用只会增加女性抑郁易感性 (Harper & Arias, 2004), 但该结论仍需进一步探讨和验证。另外, 大量研究已表明遭遇过儿童期虐待经历的青少年要比未有相应经历的个体更容易抑郁或产生自杀观念, 并且其危险性要高于成年期(Moretti & Craig, 2013; Dunn, McLaughlin,Slopen, Rosand, & Smoller, 2013)。

鉴于目前研究中关于儿童期不同虐待形式对抑郁影响的结果并不一致, 分析影响两者关系的调节因素也不全面, 故本文采用元分析方法对两者的关系进行全面系统地探讨。

2 研究方法

2.1 文献搜索策略

本研究全面搜索了相关文献, 采用两种策略分别获得中英文相关实证文献。首先, 使用中国期刊网、万方数据库、中国优秀硕博学位论文三个数据库以及谷歌学术搜索对国内1995～2015年之间有关儿童期虐待与抑郁关系的中文文献进行了筛选。以“儿童期虐待、儿童虐待与忽视、儿童期不良经历、抑郁、抑郁症、情绪障碍”等关键词, 搜索到9篇相关文献。其次, 通过PubMed, PsycINFO, EMBASE,Google Scholar和ProQuest 博硕士论文全文数据库,对1995～2015年有关儿童期虐待与抑郁关系的英文文献进行了筛选。以“childhood maltreatment,childhood abuse and neglect, childhood adverse experience, depress, MDD, mood disorder”等为关键词, 搜索到55篇相关文献。

2.2 文献纳入的标准

按照以下标准来决定搜索到的相关研究是否纳入元分析：(1)必须报告了数字结果的实证研究,综述性研究被排除。(2)文献中必须报告了儿童虐待与抑郁关系的相关数据(如优势比、相关系数、平均数、标准差、样本量等), 以便计算平均效果量。(3)文献中涉及的调查数据不能重复, 若以同一份数据发表两篇以上的论文或以不同形式发表, 只纳入其中一篇文献。

根据上述纳入标准筛选有效文献, 其中中文文献符合要求的有5篇, 英文文献26篇。另外, 有的研究文献会包含多个独立效应量, 最终得到文献31篇92个独立样本。

对纳入元分析的文献进行如下编码：文献信息(作者名+文献时间), 样本的数量, 国籍, 样本年龄阶段(青少年、成人早期或成年中期), 样本性别(男性、女性或两者均有), 结果变量类型(心理虐待、情感忽视、身体虐待、身体忽视、性虐待、儿童虐待综合指数), 详见表1。

2.4 元分析过程

2.4.1 效应量计算

本研究中的 31篇文献主要报告了儿童期虐待与抑郁关系的相关系数(r)、标准平均数差异(d)或优势比(OR), 可以选用 CMA 3.0 (comprehensive meta-analysis 3.0)专业版软件进行元分析。该软件可以允许多种形式的数据直接输入, 确定效果量,就能直接得到最终的分析结果。本文最终采用优势比(OR)作为效果量来整合两者之间的关系, 不同效果量之间可以进行转换(Borenstein, Hedges, Higgins,& Rothstein, 2009), 首先把效果量r转换成d, 然后再把d转换成OR。具体转换公式如下：

2.4.2 异质性检验

异质性(heterogeneity)检验的目的在于检验研究测得的平均效果量是否异质, 可从专业角度和统计学方法对纳入的研究间的异质性进行全面的分析。主要采用 CochraneQ对效果量进行异质性检验, 计算I2值。当I2≥ 75提示存在实质性的异质性 (Huedo-Medina, Sánchez-Meca, Marín-Martínez,& Botella, 2006)。

2.4.3 模型的选定

目前的元分析主要包括固定效应模型和随机效应模型。如果有理由认为元分析研究中所包含的被试群体、测量工具不同会影响结果时, 且前面的异质性检验Q达到显著, 此时应选用随机效应模型更加合理, 反之则选择固定效应模型。如果选择随机效应模型, 则需要将各研究的权重进行调整, 对模型进行修正。

2.4.4 发表偏差

当被发表的研究文献系统性地不能代表该领域已经完成的研究总体时, 就认为发生了发表偏差,它会严重影响元分析的结果。一般通过采用漏斗图(funnel plot)、Classic Fail-safeN检验等方法来评估元分析的发表偏差。

2.4.5 元分析过程

本研究首先通过元分析技术探讨不同虐待形式与抑郁关系, 然后分析性别、年龄阶段在两者关系之间的调节作用。

表1 元分析中纳入的原始研究

3 研究结果

3.1 异质性检验

针对儿童期虐待亚类型与抑郁障碍进行异质性检验, 结果见表2。从表2的结果来看Q检验是显著的, 其中除了EN, 其它部分I2> 75%, 表明元分析中大部分研究的效应量存在实质异质性, 同时也表明选定以随机效应模型来进行元分析是准确的。

3.2 发表偏差检验

首先, 通过漏斗图(funnel plot)来检查元分析的发表偏差见图 1。从漏斗图来看, 涉及儿童期虐待与抑郁关系的研究文献较均匀分布于总效应量两侧, 这一分布特点表明针对两者关系的研究可能不存在发表偏差。由于漏斗图只能从主观定性的角度初步检查发表偏差, 为了更准确的检验发表结果,需进行失安全系数法(Classic Fail-safeN)与Egger’s回归法检验, 结果见表3。从Classic Fail-safeN值来看, 儿童期虐待亚类型与抑郁关系研究需要再纳入大量(>1000)涉及两者关系的研究文献才可能使总效应量不显著, 且从 Egger’s回归法检验的结果来看, 涉及儿童期虐待与抑郁的关系研究均不存在严重的发表偏差。

表2 效应量异质性检验结果

图1 儿童期受虐经历与抑郁关系研究的漏斗图

表3 发表偏差检验结果

3.3 儿童期虐待及亚类型分析

通过元分析研究表明, 从总体上检验儿童期虐待发生抑郁的危险性较无儿童期不良经历组增加了2.84倍(95%CI 2.45～3.29), 儿童期虐待综合指数导致发生抑郁的危险性为 2.84倍(95%CI 2.22～3.62), 两者几乎没有差异。儿童期虐待亚类型发生抑郁的危险性按大小依次是心理虐待(OR 3.58,95%CI 2.87～4.48), 情感忽视(OR 3.24, 95%CI 2.43～4.32), 躯体忽视(OR 2.90, 95%CI 2.06～4.07),性虐待(OR 2.46, 95%CI 1.94～3.12)和躯体虐待(OR 2.30, 95%CI 1.84～2.86), 结果见表4, 图2。

表4 儿童期虐待及亚类型与抑郁关系的随机效应模型分析结果

图2 儿童期虐待亚类型与抑郁关系的森林图

3.4 调节效应检验

从图2来看, 各个研究的效应量分布于总效应量(图中菱形)左右两侧, 而且各研究的效应量之间存在着变异。为了分析这一变异, 作者分别检验被试的性别(女性、男性)和被试年龄阶段(青少年、成年早期及成年中期)对儿童期虐待亚类型与抑郁关系的调节作用, 结果见表 5。从调节效应分析的结果来看, 被试的性别可以影响儿童心理虐待虐待与抑郁之间关系(Qb=5.45,p=0.047), 女性群体在两者关系的效应量更大; 另外, 被试年龄阶段也可以影响儿童虐待综合指数与抑郁之间的关系(Qb=6.67,p=0.036), 其中青少年这个年龄阶段对儿童虐待与抑郁关系影响最大, 但在儿童期虐待亚类型上与抑郁关系上, 年龄阶段的调节作用并不显著。

表5 儿童期虐待及亚类型与抑郁关系的调节效应分析结果

4 讨论

以往研究已证明了儿童期虐待与抑郁等情绪障碍存在密切联系, 但关于虐待亚类型与抑郁的关系研究结果并不全面, 也不尽一致。本研究是国内首次通过元分析技术来整合儿童期虐待各种形式与抑郁的相关研究, 以探讨儿童虐待亚类型对抑郁的影响, 从而全面了解儿童期虐待与抑郁等情绪障碍的关系。

4.1 儿童虐待及亚类型与抑郁的关系

本研究结果表明儿童期虐待亚类型与抑郁存在密切联系, 这与以往的研究结果是一致的, 两者之间呈现出剂量−反应关系(Hovens et al., 2015;Scott et al., 2012; Spinhoven, Elzinga, van Hemert,de Rooij, & Penninx, 2016)。

另外, 本研究发现儿童期心理虐待与抑郁联系更紧密(p < 0.001), 相对于身体虐待和性虐待表现出更强烈的影响。近年来, 一些研究也表明相对于其他虐待和忽视形式, 儿童期心理虐待是成年期消极后果的最大影响因素和最佳预测源。如有研究者发现儿童期心理虐待要比性虐待、身体虐待以及忽视能够更有效的预测周期性重症抑郁(Bifulco,Moran, Baines, Bunn, &Standford, 2002)。另外, Gibb等人(2003)研究也证实了心理虐待要比性虐待和身体虐待更易使人形成消极认知类型, 进而产生无望性抑郁(Hopelessness depression)。相对于其他虐待形式, 心理虐待对人的自我价值更能产生直接的攻击, 如“你就是笨, 什么也做不好; 你就不应该出生……”, 这些负面评价与不同年龄阶段的抑郁障碍都会存在密切联系(Melmed, 2012)。

本研究还发现忽视(情感忽视和身体忽视)对抑郁障碍也会产生重要影响, 这与最近的一项元分析结果是一致的(Infurna et al., 2016)。尤其是情感忽视, 它对抑郁的影响仅次于心理虐待。分析其原因,情感忽视与心理虐待很可能是儿童期虐待两种极端形式, 这两种情况都可能导致儿童的无力感并降低自尊, 从而造成以后抑郁等情绪障碍的形成(Shapero et al., 2014)。

关于身体虐待、性虐待和抑郁的关系, 本研究结果有助于澄清早期研究的相关争论。以往少部分实证研究发现儿童期身体虐待(王佳慧, 刘爱书,2015)、性虐待(Weiss, Longhurst, & Mazure, 1999)与抑郁存在最紧密联系, 但在本元分析中, 相对于其他形式, 儿童期身体虐待、性虐待与抑郁的联系较弱, 这个结果与最近两项元分析研究的结论是一致的(Lindert et al., 2014; Infurna et al., 2016), 但之所以会有部分研究得出不同结论, 其原因可能是选用的被试群体、测量工具等变量的不同所导致的。总之, 我们探讨儿童期不同受虐经历与抑郁关系的研究, 强调的不是儿童期受虐的某种单独形式, 而是儿童期不良经历的差异性, 从而有利于更好的解释儿童期不良经历导致抑郁等情绪障碍的潜在路径。

4.2 儿童期虐待亚类型与抑郁关系的影响因素

本研究将被试性别、年龄阶段等影响因素看作是调节变量, 探讨其对儿童期虐待亚类型与抑郁关系的影响。

4.2.1 性别的作用

本研究分析发现被试的性别是儿童期虐待与抑郁关系的调节变量, 其中女性样本比男性样本在儿童心理虐待与抑郁关系上表现的更密切(p<0.05)。这个结果与现有流行病学调查显示女性抑郁发生率大约是男性的2倍的结论也是一致的。目前也许可以从神经生物机制来分析性别差异的原因。众所周知, 长期在应激压力(如心理虐待、性虐待等虐待形式)的影响下往往会导致下丘脑−垂体−肾上腺轴(HPA轴)的异常调节, 而HPA轴异常调节对引发成年期抑郁等精神障碍会产生重要影响。一些研究者(Weiss et al., 1999; Akbaba Turkoglu, Essizoglu,Kosger, & Aksaray , 2015)认为相对于男性, 女性更易受到 HPA轴异常调节的影响, 导致神经递质和神经元信号系统的改变, 因而也更容易患抑郁症等障碍。但关于性别对儿童期虐待与抑郁关系的调节作用机制还有待于进一步探讨。

另外, 本元分析中被试仅为男性研究的数量较少, 且对男性的相关测量多局限在心理虐待和身体虐待, 故在进行性别的调节效应分析时受到了较大限制。

4.2.2 年龄阶段的作用

被试的年龄阶段(青少年, 成年早期、成年中期)也是儿童期虐待与抑郁之间的调节变量, 其中儿童期虐待综合指标与抑郁之间关系在青少年期表现地更加明显。这可能是因为青少年阶段与抑郁症首发的时间比较接近, 关系更加密切(La Rocque,2011)。

该研究结果说明了青少年是一个敏感发展时期, 在这个阶段早期不良经历是抑郁发展的危险影响因素; 另外, 青少年还不具有成年人的自我保护能力, 在这个阶段有可能会遭受新的虐待, 故对青少年抑郁症诊断时, 其早年的不良经历有必要进行分析和评定。而虐待亚类型与抑郁的关系在年龄变量上并没有存在显著差异。以上研究结论皆来自于较小的样本, 仍需要进一步分析验证。

4.3 不足与展望

本研究的不足：(1)本研究中引入元分析的大部分文献都没有报告儿童期虐待的一些相关信息, 如儿童期虐待的频率、持续时间、严重的程度, 因此无法进行相关分析; (2)本研究中不同潜在调节变量的样本较少且分配不均衡, 会在一定程度上影响分析结果; (3)本研究没有考虑到儿童虐待测量工具、抑郁的类型等因素, 这些变量可能会对儿童期虐待亚类型与抑郁的关系的效应产生影响。

展望：(1)本元分析研究指出了儿童期心理虐待与忽视是抑郁的危险因素, 未来研究应进一步探讨该亚类型与其它情感障碍或行为问题之间关系。(2)未来研究应该包括更加丰富的样本群体, 如男性和老年群体。同时还应进一步探讨其他潜在调节变量,如虐待经历发生的年龄, 虐待经历持续的时间以及虐待忽视的程度, 这有助于更好的归纳儿童虐待经历导致抑郁问题的易感性条件。(3)一些研究结果可以进行临床应用。关于了解儿童虐待经历有助于识别抑郁症易感人群, 临床医师可以通过了解患者儿童期虐待经历, 有助于对抑郁症预兆性诊断。

5 结论

本元分析发现儿童期受虐经历与抑郁之间存在密切的联系, 尤其是心理虐待与忽视对后期抑郁障碍的影响最大。另外, 被试的年龄阶段、性别可以影响儿童期虐待与抑郁的关系。

*表示元分析用到的文献

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