病案管理的信息化特征与风险防范分析

●刘旭辉

病案管理的信息化特征与风险防范分析

●刘旭辉

在社会经济和现代医学技术快速发展和进步的过程中，人们也开始更加关注和重视医院病案的信息化和现代化建设，在医院病案管理活动中，互联网技术和现代信息技术的应用也越来越广泛。医院病案管理也从传统重复翻阅纸质文件、手工保管转变为了数字化、电子化的信息化管理。对病案管理的信息化特征进行了解，并加强风险防范工作，对于提高管理质量非常重要。本文笔者根据工作实践经验对病案管理的信息化特征与风险防范进行了分析探讨。

病案管理;信息化特征;风险防范

1 病案管理的信息化特征分析

1.1 通过信息技术来存储和集成病案信息

在医院临床信息系统不断完善和更新下的过程中，PACS、LIS以及HIS等系统也越来越成熟，在临床医疗活动中，多媒体、数字化以及电子化的临床信息也越来越多，进而也让医疗服务的质量和效率得以有效提升，另外对病案信息数据集成的需求也更加强烈。过往因为受到病案存储成本以及采集技术等因素的影响，导致病案信息的收集层次和范围非常小，然而随着计算机技术和信息技术的不断发展和应用，也为病案数字化和电子化的发展提供了条件，应用数字化转换设备和超大容量的存储设备，能将医院的全部档案信息存储在光盘中，应用多媒体技术还能有效存储病案中设计的相关实物信息。所以应用信息化技术来管理病案，就是为了让电子化信息的利用、加工和传输更加方便，在病案信息化管理中，信息技术如存储转换、多媒体以及数字化等的应用也将更加广泛[1]。

1.2 互联网技术是实现病案社会化的平台

在信息化程度越来越高以及知识经济时代的大环境下，在现代医学信息化管理和建设中，病案管理也成为了一项非常重要的内容。档案法的颁布和实施，为档案信息资源的开发提出了具体要求，同时也明确了人民群众利用信息资源的权利。在社会经济快速发展的过程中，人们的维权意识和档案意识也在不断提升，对于病案利用的需求也越来越大，所以就需要对传统的封闭状态进行改变。对于患者来讲，要求全方位开放医疗服务，为患者提供更加全面的咨询服务。所以实现病案利用的社会化，能让医疗机构之间的信息整合得以有效加强，让卫生监督和医疗机构的卫生服务水平提高。EMRAdoptionModel模型是由美国学者提出的用来对医疗机构信息化建设水平进行评价的模型，该模型能对无纸化EMR环境的各个信息化建设阶段进行科学评价，该模型的评价等级被分为8各阶段，而临床信息则属于第八节段，能和其他区域的健康网络中的主体实现电子记录交换或者利用电子事务来实现共享。所以对于病案信息化管理来讲，其最高目标是实现病案利用的社会化，而互联网技术则是病案利用社会化实现的平台[2]。

1.3 数据挖掘技术和数据仓库技术则是开发利用病案资源的保证

要想让病案资源信息化能真正实现，就需要让各类病案资源实现电子化、规范化和标准化，不然就不能有效利用病案资源。只有通过数据挖掘技术和数据仓库技术才能有效开发病案资源，对分层病案资源中心库进行建立，通过回归分析、聚类分析以及决策树等数据挖掘方法来获得有效的分析报告和推断，让不同人员和不同部门对病案信息的实际需求得以有效满足。对病案管理信息系统进行开发是现阶段病案管理的主要活动，但是现阶段依然还处在简单的分析统计和业务管理阶段，选择数据挖掘技术和数据仓库技术来对病案资源的决策支持系统进行建立，能让病案的开发利用进入到新阶段[3]。

2 病案管理的信息化风险防范

2.1 涉密风险的防范

病案能为患者的医疗报销、科研以及医疗提供直接证据，同时也是裁判医疗事故的主要依据。在患者的医疗服务中，临床医生应客观和准确地记录患者的病情、治疗情况以及发生的问题。记录中的部分内容可能会涉及到患者隐私，因为存在隐私内容所以就会让病案管理存在泄密风险。所以在病案管理中，应对患者隐私权进行有效保护。在病案信息化管理中，应对网络安全加以关注和重视，避免在信息的共享和传递中出现外泄现象，而且还应防止不法人员窃取信息。对于医院来讲，应对网络数据加密技术进行不断提升，让网络环境的安全性有效提高。建立病案时，应详细记录相关信息，包括建立档案的时间、日志内容、档案操作人员、患者信息以及修改档案的时间等。

2.2 抵赖性风险的防范

记录患者的诊疗情况具有非常重要的作用，诊疗记录能为医生提供患者的相关信息和诊疗过程，让日后治疗更加方便，而且还能让患者权益得以有效保证。在患者的诊疗期间，医护人员所记录的病例内容、记录时间等都存在不可抵赖性。要想对抵赖性风险进行有效防范，在记录病案时可以选择数字签名技术来对医护人员的身份进行确定。在虚拟的网络中，选择数字签名技术能有效确认医护人员的信息。利用数字签名技术，来规范异化人员的工作，让其实现法律化，而且存在不可抵赖性。

2.3 信息受损风险的防范

通过病案管理工作，能为临床医生提供科学和真实的资料数据，而且还能对患者的权益和隐私进行有效保护。是否能完整收集患者的信息，能直接体现医院的综合服务水平和管理水平。所以在病案信息化管理中，应让病案信息的完整性得以有效保证，让信息不会出现受损情况。医院应加强相关工作人员的培训工作，让工作人员的责任心得以有效提升，让工作人员在录入时能更加准确和及时。利用培训工作还能对信息记录期间存在的问题进行纠正，让病案信息的完整性得以有效保证。除此之外还能利用数字签名技术来备份病案，进而来有效预防病案信息丢失或者受损。

2.4 信息管理系统的安全风险防范

在病案信息化管理中，病案管理信息系统具有非常重要的作用;在各个管理部门的管理工作中，应用信息系统来开展工作，能让各部门的日常工作开展更加顺利。但是在应用病案管理系统时，也存在数据丢失、数据损坏等风险。针对信息管理系统的安全风险，首先应加强信息的备份工作，在出现意外事故时，应对病案信息进行及时恢复，让医院损失得以有效减少。其次应加强病毒防范工作，在信息管理系统中安装防毒软件和防火墙，并通过数字签名技术来对非法侵入进行防止。

3 讨论

在我国社会经济快速发展的过程中，计算机网络技术也在不断进行和完善，医院的信息化水平也越来越高，病案信息化管理在医院中的应用也越来越广泛。要想让病案信息的严密性和完整性得以有效保证，让患者的隐私和自身权益得以有效保证，医院应对网络管理进行不断强化，对网络管理的流程进行不断完善。除此之外，相关工作人员还应具备良好的工作责任心，根据医院的相关规章制度来对患者的信息进行认真记录，对于病案信息管理的规章制度应认真落实。

(作者单位：北京怀柔医院)

[1]邓筱.病案管理的信息化特征与风险防范研究[J].基层医学论坛 ,2016,20(10)：1424-1425.

[2]徐燕玲.病案管理的信息化特征以及风险防范[J].中国卫生标准管理 ,2014,5(17)：40-42.

[3]曾婷.医院病案管理工作现况及改进方式探讨[J].海军医学杂志 ,2014,35(4)：329-330.