浅谈非结核分枝杆菌肺病的流行及诊断

刘汝建 王进

浅谈非结核分枝杆菌肺病的流行及诊断

刘汝建 王进

NTM肺病与肺结核治疗方法迥然不同，因此误诊会带来严重不利后果。为了能够有效的提高NTM肺病的诊断准确率，有必要对其流行病学资料、临床表现、影响学表现以及诊断方面等进行进一步的明确。为此在本文拟从流行病学资料、临床表现、影像学表现及诊断方法等方面综述国内外最新的研究进展，为肺结核分支杆菌肺病的诊断与治疗提供有效地支持。通过文献综述可知，肺结核分支杆菌肺病与肺结核存在有一定的差异，在进行诊断的过程中需要注意区分。

非结核分枝杆菌肺病；流行；诊断

非结核分枝杆菌（Non—tuberculosis Mycobacteria，NTM）是指除结核分枝杆菌复合群（包括结核分枝杆菌、非洲分枝杆菌、牛分枝杆菌和田鼠分枝杆菌）和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌的总称。迄今为止，共发现NTM 154 种和13个亚种，根据Runyon分类，分为4类：I类是光产色分枝杆菌；II类是暗产色分枝杆菌；III类是不产色分枝杆菌；VI类是迅速生长分枝杆菌[1]。

1 流行病学资料

1.1 传染源

NTM广泛存在于自然界中，尤其是土壤、尘土及河水、海水、污水中。某些NTM（鸟-胞内分枝杆菌、蟾分枝杆菌、偶然分枝杆菌和龟分枝杆菌亚种）对消毒剂和重金属耐受，使其生存于饮水系统中[2]。在供热、供水管道中可分离到嗜热的蟾分枝杆菌。韩国发现土壤中NTM分离率是78%，房间尘土为7%，井水为43%，污水为67%[3]。

1.2 传播途径

主要通过饮水、接触周围土壤等环境感染人的方式感染[3]。目前还缺乏足够证据支持NTM动物感染人的方式。

1.3 易感人群

主要是以下三类人群容易患NTM肺病：（1）有慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺间质病、支气管扩张症、尘肺病等基础肺病的患者[4]；（2）机体免疫功能低下者，如先天下免疫缺陷患者、获得性免疫缺陷综合征患者、艾滋病病毒感染者、使用免疫抑制剂者和老年人；（3）有食管动力障碍、胸廓畸形者和酗酒患者。Nakahara等研究发现，98例NTM 肺病患者经过病理检查证实有11例存在机化性肺炎表现，提示机化性肺炎与 NTM感染可能相关[5]。

2 临床及影像学表现

2.1 临床表现

NTM肺病的临床症状与肺结核相似，多数患者起病缓慢，有咳嗽、咳痰、呼吸困难、低热、不适、体重下降等。

2.2 影像学表现

NTM肺病影像学表现包括支气管扩张、结节、空洞、渗出实变[6]。NTM肺病主要有2大表现：（1）纤维空洞型：多见于有基础肺病的老年男性，与肺结核的表现极相似[4]。（2）支气管扩张伴微结节形成。有研究表示，NTM感染可导致支气管扩张的形成，但一定条件下支气管扩张可先于NTM感染[7]。（3）其他：AIDS患者合并NTM感染多为播散性，肺部表现多为广泛粟粒性结节和肺门纵隔淋巴结肿大。

3 诊断方法

3.1 痰涂片和痰培养

（1）痰涂片：痰标本收集应为3次非同一天的晨起痰（或诱导痰）[8]。痰涂片不能区分结核分枝杆菌与NTM，因此为鉴别结核分枝杆菌进行核酸扩增是必须的。（2）痰（肺泡灌洗液）培养及菌种鉴定：适合于结核分枝杆菌培养的固体培养基同样适用于NTM的培养。（3）药物敏感性试验：对于药敏试验需要根据菌种鉴定结果选择做或不做，以及做哪些药物的敏感试验。

3.2 免疫学方法

基于免疫学的方法目前主要有以下2种：（1）结核菌素皮肤试验（Tuberculin Skin Test，TST）：此法是以机体对结核菌纯蛋白衍生物（PPD）的迟发性超敏反应为基础，方法简单，经济，接受度高。但不能区分结核分枝杆菌与NTM的感染。（2）γ-干扰素释放试验（Interferon-gamma Release Assays，IGRAs）：通过IGRAs能区分结核分枝杆菌与大部分NTM的感染，此法对服用免疫抑制剂，营养低下及婴幼儿等免疫功能不全人群灵敏度较TST高。

4 诊断思路

在日常工作中作为呼吸科医务人员，有呼吸道症状、属于易感人群、影像学提示有空洞或多发支气管扩张伴有微结节应警惕NTM肺病得可能，并完成TST、IGRAs，送检痰（灌洗液）涂片、培养及菌种鉴定，必要时进行药物敏感试验。尤其是我国基层医院很少能完成上述检测，将怀疑肺结核的患者进行抗结核试疗，1月后复查胸部CT、痰涂片，综合评估如肺部病灶吸收不明显，不能一味的认为抗结核强度不够或结核耐药的情况，应该意识到NTM肺病的可能，将患者转诊到可进行上述检测的医院，进行确诊；在有条件完成NTM肺病确诊的单位，建议开始抗结核试疗的时候就行痰培养、菌种鉴定等。在临床上需注意有结核分枝杆菌合并NTM的混合感染的情况。

5 展望

NTM肺病与肺结核极其相似，但目前两种病的治疗药物及时间却不同，因此临床上需进行痰涂片、痰培养及基因测序等完成结核分枝杆菌与NTM感染的鉴别及NTM菌种的鉴定。因此，通过不断的科学研究，未来可能进一步研究清楚不同NTM及结核分枝杆菌的生物特性、基因组特点、致病特点等，对NTM病与结核病得诊断、治疗上取得更大进展。

[1]中华医学会结核病学分会． 非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识[J]． 中华结核与呼吸杂志，2012，35（8）：572-580．

[2]Falkinham JO 3rd． Ecology of nontuberculous mycobacteria--where dohuman infections come from?[J]． Semin Respir Crit Care Med，2013，34（1）：95-102．

[3]唐神结． 非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识解读[J]． 中国医刊，2016，51（3）：21-24．

[4]Ciet P，Serra G，Bertolo S，et al． Assessment of CF lung disease using motion corrected PROPELLER MRI：a comparison with CT．[J]． European Radiology，2016，26（3）：780-787．

[5]Ar F D C，Rd F J，Lopes M L，et al． Occurrence of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Infection in an Endemic Area of Tuberculosis[J]． Plos Neglected Tropical Diseases，2013，7（7）：2340．

[6]Nakahara Y，Oonishi Y，Takiguchi J，et al． Nontuberculous mycobacterial lung disease accompanied by organizing pneumonia[J]．Intern Med，2015，54（8）：945．

[7]Park IK， Olivier KN． Nontuberculous mycobacteria in cystic fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis [J]． Semin Respir Crit Care Med，2015，36（2）：217-224．

[8]林玲，刘厚明，邓群益，等． γ干扰素释放试验在肺结核和非结核分枝杆菌肺病鉴别诊断中的应用价值[J]． 中国防痨杂志，2016，36（6）：477-481．

如何撰写论文的“材料和方法”

材料和方法（临床资料）是执行科研的关键部分，对于要进行的研究工作，必须按照实际情况，在事先：⑴选择好合乎一定条件的、一定数量的研究对象；⑵采用一定的实验、诊断或治疗方法（包括实验步骤、方法、器材试剂、药品）；⑶经过一定时期的观察，相同条件下的对照组，与他人结果比较并综合分析。这部分内容要求简明准确、材料完整可信。

Review the Epidemiology and Diagnosis of Nontuberculous Mycobacterium Pulmonary Disease

LIU Rujian WANG Jin Respiratory Medicine Department, The First People’s Hospital of Chongqing Liangjiang New District, Chongqing 401121, China

Treatment strategy of NTM lung disease and TB is different. Therefore, the misdiagnosis can lead to serious adverse consequences. In order to effectively improve the diagnostic accuracy of NTM lung disease, it is necessary to further clarify its epidemiological data, clinical manifestations, and performance and diagnostic aspects. For this to be the latest research progress at home and abroad were summarized from the aspects of epidemiology, clinical manifestations, imaging manifestations and diagnostic methods in this paper, to provide effective support for the diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis mycobacterium tuberculosis. According to the literature review, there are some differences between pulmonary tuberculosis and pulmonary tuberculosis.

nontuberculous mycobacterium pulmonary disease; epidemiology; diagnosis

R18

A

1674-9308（2017）02-0063-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．02．033

重庆两江新区第一人民医院呼吸内科，重庆 401121

王进，E-mail：wangjin9905@sina．com