党中勤教授治疗肝硬化腹水临证经验※

李波余 金钟党 中勤

（河南省中医院肝胆脾胃科，郑州450002）

党中勤教授治疗肝硬化腹水临证经验※

李波余 金钟党 中勤*

（河南省中医院肝胆脾胃科，郑州450002）

肝硬化腹水属于中医学“臌（鼓）胀病”的范畴，病机复杂，病情顽固，缠绵难愈，党师结合多年临床经验，认为本病基本病机为脾肾阳虚为本，气滞、瘀血为标。以“消水、行水、利水”三大治疗原则运用临床，收效桴鼓。

肝硬化；腹水；临证经验；党中勤；臌胀

党中勤教授系河南省首届名中医，河南中医药大学博士研究生导师，现任河南省中医院肝胆脾胃科主任。党师深谙中医经典，精研现代医学，学识渊博，治学严谨，从事中医内科临床工作近30载，对肝胆脾胃病的诊疗积累了丰富的经验。笔者有幸跟师随诊，收获颇丰，现仅撷其肝硬化腹水临证经验加以整理，以冀抛砖引玉之用。

1 肝硬化腹水病机分析

肝硬化腹水是肝硬化到晚期的一种转归，属中医“臌（鼓）胀病”的范畴，《素问·腹肿论》云：“有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病，岐伯对曰：名为鼓胀”。以腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露为特征。正如《灵枢·水胀》云：“鼓胀何为？歧伯曰：鼓胀者腹胀身皆大……色苍黄，腹筋起，此其候也。”前人根据病因和病机有“气臌”“血臌”“水臌”“虫臌”之称，但气、血、水三者每牵连为患，仅有主次之分，而非单独为病[1]。临床治疗上较为棘手，病情顽固，缠绵难愈，是中医内科四大顽疾(风、痨、臌、膈)之一。古今多数医家认为，本病初起病位在肝，肝主调畅全身气机，肝气郁结而致气滞，气滞致水液不得输布，可致水停，气滞亦不能推动血行，可致血瘀，故常以气滞、水停、血瘀为本病之标实[2]。本病水湿不化，实者愈实，故本虚标实，虚实错杂为本病的主要病机特点[3]，党师在多年临床工作中，总结前贤经验，运用现代临床，分析认为本病的发生在慢性肝病基础上，多因外感湿热疫毒之邪加之情志刺激，伤及脾胃，致使脾气虚弱，健运无力，日久累及脾阳，脾阳虚无以运化水湿，水湿停聚为患，日久肾阳充养乏源，肾阳衰微不能温运脾阳，终致脾肾阳气俱伤，肝、脾、肾三脏虚损，水道不利，则小便弗畅，水液代谢障碍，久则水饮停留，积于腹中。湿邪耗气伤脾阳，热耗津液灼营阴，久之气血两虚，气虚则血行无力、运行不畅，气行则血行，气虚则血滞，瘀血乃成。故本病基本病机为脾肾阳虚为本，气滞、瘀血水停为标。

2 治疗原则

2.1 疏肝健脾以利湿消水清代·《杂病源流犀烛·肿胀源流》指出：“鼓胀或由怒气伤肝，渐蚀其脾，脾虚之极，故阴阳不复，清浊相混，隧道不通，郁而为热，热留为湿，故其腹胀大。[4]”肝主疏泄，肝的疏泄功能正常，则机体的气血津液运行正常；脾为后天之本，主水湿通调，为气机升降之枢纽，《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，中焦健运则气旺血生，气帅血行，气滞则血瘀。倘木郁不达，横逆犯脾，则木虚而不能化生气血、输布精微以濡养脏腑；土虚则运化无力，斡旋失职，水湿停聚腹中，腹水难退。《景岳全书》：“单腹胀，此实脾胃病也，……水道不利，湿气不行，则当助脾行湿，而佐以淡渗，如猪苓、泽泻、茯苓之属”。故临床治疗时应注重疏肝健脾以利湿消水。也指出了健脾利湿在腹水治疗中的重要作用。故疏肝健脾以利湿消水，往往临床收效颇丰。

2.2 温肾补脾以化气行水《素问·逆调论》：“肾者水脏，主津液”，脾虚日久及肾，肾失开阖，水道不利，则臌胀愈甚。诚如《景岳全书》中指出：“治水者必先治气，惟下焦真气得行，始能转化，惟下焦真水得位，始能分清。”指出下焦肾气、肾阳在水液代谢中的重要作用。肾气虚、肾阳虚，不能温化水液，代谢失常，开阖失约，水液停留，臌胀乃生。故温肾补脾以促进水液代谢，利于腹水消退。临证时常用淫羊藿、肉苁蓉、附片温肾助阳、生姜宣散水气、茯苓渗利水湿以温阳利水。运用温肾补脾之品以化气行水，可收桴鼓之效。

2.3 益气化瘀以活血利水《金匮要略·水气病脉证并治第十四》指出：“血不利则为水”明确指出了血瘀可以致使水肿病，诚如尤在泾注云：“曰血分者，谓虽病于水，而实出淤血也”。《血证论》：“内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，气雍则水雍”；肝瘀血日久，血行不利，化而为水，清浊相混，停聚中焦，臌胀乃成。都表明瘀血和水湿之邪有密切关系。《灵枢》中记载：“黄帝曰：肤胀臌胀可刺耶?岐伯曰：先泻其胀之血络，后调其经，刺去其血络也。”《素问·腹中论》云：“帝问曰:有病心腹满，旦食而不能暮食。此为何病?岐伯曰：名为臌胀，治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已。”（鸡矢醴，鸡矢为鸡的粪便，醴为酒。古人认为鸡矢有一定的消除宿积的作用，醴可活血。）这是活血法在臌胀中的应用。气为血之帅，血为气之母，肝气虚则血行无力，故瘀血乃成，补益肝气，则血行畅达而无癖滞，瘀血得化，水邪可祛。故临证时可加用当归、白芍、蒲黄、牡丹皮、桃仁益气化瘀以活血利水。

由是观之，在肝硬化形成之前，多有长期的慢性肝炎病史，肝功能反复异常，肝纤维化逐渐形成并加重，最终形成硬化，在我国以慢性乙型肝炎肝硬化居多。此外，长期大量饮酒所致的酒精性肝硬化，以及脂肪性肝硬化临床亦是多见，尚有部分血吸虫性肝硬化，腹水则多属于肝硬化晚期临床表现，预示肝功能失代偿，病情进一步加重。党师善于从错综复杂的病机中抓主要矛盾，对本病治疗是从根本的病因病机出发，突出强调了治病必求本的治疗思路，综合和全面分析。参合前贤有关臌胀病临床治疗经验，结合自己多年临床实践，师古而不泥古，总结出治疗本病当“疏肝健脾以利湿消水、温肾补脾以化气行水、益气化瘀以活血利水”三大治疗原则，不仅可以有效消除腹水以“急者治标”，而且能够调和肝脾肾功能，使肝气条达，脾阳温运，肾气充盛，气化有常，开阖有度，从而杜绝腹水的再发，从而可达到“治本”的目的。我们将之运用于临床，用之多验，是值得临床深入研究运用。

3 典型医案

段某，男，53岁，2015年10月20日初诊。病毒性乙型肝炎病史20年，2年前出现腹大胀满，伴有右胁肋部胀满刺痛，无发热恶寒，恶心呕吐、咳嗽、咳痰等不适，曾间断在当地医院治疗，给予“保肝、降酶、抗病毒”治疗，具体用药用量患者描述不详，疗效欠佳，病情时有反复。10天前劳累后出现腹胀、尿少、乏力等不适。刻症见：腹胀、纳差，进行性加重，伴胸闷气短，胁下痞硬，小便少，大便溏。舌质暗红、苔黄稍腻，脉沉细弦。查体：面色晦暗，肝掌(+)、蜘蛛痣(+)，腹部触诊轻度脾大，移动性浊音(+)；相关辅助检查：肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)78 U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)86 U/L，白蛋白(ALB)27 g/L，球蛋白(GLB)：45 g/L，血清γ-谷氨酰转移酶(γ-GGT) 180 U/L。血常规：白细胞(WBC)3.20×109/L，血红蛋白(HGB)110 g/L，血小板(PLT)86×109/L；彩超：肝硬化；腹腔中等量积液；脾大。中医诊断：臌胀；证型：脾肾阳虚，气滞水停。西医诊断：1）乙型肝炎后肝硬化活动性失代偿期；2）腹水；3）脾功能亢进。治疗上除给予常规抗病毒(恩替卡韦分散片0.5 mg每日1次，口服)、保肝降酶(复方甘草酸苷片50 mg每日三次，口服)的西药治疗外，结合中医治疗。中药汤剂用理中丸合五苓散加减，处方：炮附片6 g，干姜10 g，党参15 g，茯苓15 g，生白术18 g，猪苓18 g，泽泻18 g，姜半夏15 g，桂枝10 g，焦山楂、焦神曲、焦麦芽各10 g，玉米须25 g，槟榔12 g，生薏苡仁30 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎服，以温补脾肾，健脾利湿，化气行水。服药7剂，腹水消退，食欲改善；1周后二诊:腹胀较前有减轻，小便量有增加，两胁部胀满不适缓解，食欲、纳食较前有增加。原方去泽泻、猪苓，加全当归20 g、白芍12 g养血以柔肝，炮山甲5 g、制鳖甲25 g，活血祛瘀，软坚以散结。又服原方辨证加减14剂，复查肝功能正常，随访1年未见复发。

按：中医认为脾为后天之本，乃制水之脏，肾为先天之本，为治水之脏，肝硬化进展到腹水形成阶段时，病变已伤及脾、肾。久之已耗气伤阳，脾气虚、脾阳虚无以运化水湿，水液停聚为患；脾阳久虚则不能充养肾阳，气化无力则小便不利，脘腹有胀满；肾阳虚衰则不能温运脾阳，终至脾、肾阳气俱伤。正如《景岳全书》曰：“凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳，非阳能死万物，阳来则生，阳去则死矣。”强调阳气的在自然万物中的重要作用。本方中以炮附片，干姜，以温中散寒，党参、白术、炙甘草补气健脾除湿；猪苓、茯苓、泽泻淡渗利尿，生白术苦温健脾燥湿；桂枝辛温通阳化气，配以健脾和中的姜半夏、焦山楂、焦神曲、焦麦芽，随症给予玉米须、槟榔以利水消胀。

[1]谭兰香，肖德梅.肝硬化腹水中西医治疗述评[J].湖南中医药导报，2003，9 (1):71．

[2]刘平.现代中医肝脏病学[M].北京:人民卫生出版社，2002:160-161.

[3]王永炎.中医内科学[M].6版.上海:上海科学技术出版社，2009．

[4]沈金鳌.杂病源流犀烛[M].北京：人民卫生出版社，2006：67．

Clinical Experience of Professor Dang Zhongqin in the Treatment of Liver Cirrhosis Ascites

LI Bo,YU Jinzhong,DANG Zhongqin*
(Hepatobiliary Gastrointestinas Department,Henan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450002,China)

Liver cirrhosis ascites belongs to the category of traditional Chinese medicine"tympanites disease",and is complicated, stubborn illness and touching painless.Combined with many years of clinical experience,Professor Dang Zhongqin thought that the basic pathogenesis is spleen and kidney yang deficiency,and qi stagnation,blood stasis.Taking"eliminating diuresis,desiccating diuresis,inducing diuresis"as three treatment principles for clinical use,the curative effect is very good.

liver cirrhosis;ascites;clinical experience;Dang Zhongqin;tympanites

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.02.031

1672-2779（2017）-02-0068-03

：李海燕本文校对：张勤生

2016-10-18）

河南省名老中医药专家传承项目

*通讯作者：dzhqn@126.com