多学科会诊在血液内科临床教学中的作用初探

陈芳 张继红

·教育实践·

多学科会诊在血液内科临床教学中的作用初探

陈芳 张继红

良好的临床思维能力与综合能力是成为一名优秀医务工作者的关键，如何对临床思维能力进行有效和规范的培养，以及提高年轻医师的综合能力，是临床医学教学中面临的重要课题。MDT模式发展日渐成熟并被广泛应用于临床医疗中，这种多学科会诊、讨论、制定个体化治疗方案模式不但提高了临床诊疗能力，使患者最大程度受惠，同时将MDT模式理念结合传统教学模式应用于临床教学中，对血液科住院医师及研究生的思维能力和综合能力的培养也具有重要意义，文章将初步探讨该方法的作用。

临床多学科会诊；临床教学；血液内科

随着现代医学的发展，成为一名优秀的医师必须具备良好的临床思维能力。临床思维能力是指医师在面对具体的临床资料时，所表现出的分析推理以及最终做出科学判定的能力，是成为优秀医师的关键。近年来，临床多学科会诊（multidisciplinary team，MDT）模式逐渐兴起并被广泛应用到各学科领域。中国医科大学附属盛京医院血液科，定期联合普外科、介入科、病理科、影像科、血液研究室等科室对血液病，尤其对淋巴瘤病例进行MDT病例讨论，针对不同病例进行个体化的诊治，保障医疗安全的前提下，使患者获益最大。同时将思维模式应用到临床教学中，取得了很好的教学效果，使青年医师受益良多。现将经验介绍如下。

1 MDT的兴起

上世纪60年代，美国针对智障儿童多学科综合治疗模式的探索开启了MDT模式[1]，90年代美国MD安德森医院正式提出了MDT概念，即由来自普外科、肿瘤科、介入科、放射科、病理科等相关科室的专家，针对某一疾病，定期通过会议讨论的形式，制定出适合患者的治疗方案，然后由相关科室单独或联合其他科室共同执行该治疗方案[2]。在欧美，MDT模式发展已较成熟，成为肿瘤性疾病的诊疗常态，尤其在英国已经以白皮书形式立法，肿瘤初治患者须经过MDT讨论[3]。MDT的目的是根据患者临床症状表现、恶性肿瘤的特点以及病情进展等对患者进行全面评估，相关科室专家平等参与，共同协作，从而拟定最佳的治疗方案。MDT全程以患者为中心，以各专科医生为依托，解决恶性肿瘤治疗中的临床实践问题。MDT模式在国内被引入临床医学领域有大约10多年的历史，很多医院都在积极尝试[4]。多个学科的专家，针对某一系统疾病，在综合各学科意见的基础上，共同探讨病例，提出诊疗意见，这种临床治疗模式日渐成熟，应用范围越来越广泛，尤其在教学医院中，对住院医师与进修医师的临床思维能力培养以及医疗水平的提升有很大帮助，对年轻医生的成长起着重要作用。

2 MDT促进学科间融汇交流

随着当今医学的快速发展，学科专业越来越精细分化，专科医疗水平也迅速提高，但由于知识领域的限制性，在诊疗过程中可能形成错误判断，从而给患者治疗带来不利影响，患者及家属同样面临这样的尴尬，就诊于多个学科门诊，在听取了血液科、肿瘤科、外科、介入科、放疗科等多科室诊疗意见后，面对不同科室的医生给与的不同诊治方案，患者及家属仍然不知该如何选择。临床医生甚至也面临着同样的困惑，疾病的生理过程是一个复杂的过程，涉及多个学科，尤其像淋巴瘤这样的疾病，部分病例诊断困难，预后不好，往往伴有全身多脏器功能障碍，需要多学科协作治疗。由于受专业局限性影响，各科室治疗方案优劣难于权衡。而MDT模式引进之后，增加了各科室之间的交流，增进不同专科之间的了解，促进不同专业人员之间的交流，使医护人员更方便相互借鉴学习，更多了解其他科室的专业知识，提高医疗知识和专业技术水平。医生面对面讨论病例，可以高效地为患者制定合理的治疗方案。比如以淋巴瘤为例，分类众多[5]，越来越细，除了血液科或肿瘤科医生、外科医生、病理科医生、放射科医生等临床或辅助科室医生外，很多关于预后的因素涉及到基因层面，病例讨论时甚至还需要分子生物学专家。

3 MDT在血液内科临床教学中的重要性

目前，血液恶性肿瘤的治疗手段主要有放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗等。无论在初期诊断，还是后期治疗，都需要多学科协同完成，血液肿瘤有不同免疫分型，随着医学分子生物学的发展，血液肿瘤分型越来越精细，尤其以淋巴瘤分类更复杂精细，即使病理类型相同，治疗方案也可能有所不同，需要考虑到患者的实际情况，给予个体化诊疗方案。MDT是血液肿瘤学科发展的必然，也是加快学科发展的有效手段和方式，相较传统诊疗方式，MDT可以为患者提供快速、有效的诊疗。尤其对病情复杂的危重症患者，MDT能够在短时间内将各专业的专家教授或高年资医师集中到一起，主管医师汇报病史，疾病进展，已有检验结果，各专业专家教授提出不同学科的专业意见，明确诊断制定诊疗策略，给予患者有效的治疗。血液科的MDT过程中，不同学科的专家老师带来各自学科的前沿知识与理论，以及现场演绎这些理论知识如何运用到实例中。血液科将MDT模式应用到对住院医及研究生的教学中，先将需要进行MDT的患者资料通知大家，住院医及研究生提前查阅血液内科、普外科、病理科、检验科等不同学科的有针对性的知识点，MDT过程中进行真实诊疗会诊讨论，实战演练，随时可以提出疑问，专家老师现场答疑。参与者既可以接触到平时无法涉猎到的其他专业内容，也增加知识储备，尤其对年轻的住院医师和研究生来说，整个MTD过程就是临床教学过程中完整的病例分析及实践过程，增加了理论知识，培养了思维能力，提升了综合能力。同时调动了学习的积极性与主动性。

现代教育提倡多样化，比如CBL、PBL、微课法等教学方法，MDT模式应用到临床教学中更加丰富了教学手段[6]，也更加重视临床实践，促进低年资医师、住院医师及研究生开阔诊疗思路，提高诊疗水平，增强综合能力。传统的临床医学教学模式往往仅局限于各专业的专科培养，学科之间融合交流不够。血液肿瘤临床教学融入MDT理念，有利于培养跨学科全能型人才。肿瘤学属于综合性强的学科，知识面广，往往涉及多个学科[7]。而血液肿瘤不同于其他实体肿瘤学专业，专业性更强，基本概念更加抽象，晦涩难懂，同时涉及到的实验室和其他辅助检查更加复杂，患者病情变化多样，即使在掌握理论知识的前提下，也很难达到充分结合实际的理想程度。尤其随着分子病理的迅速发展，对疾病的认识也越来越深入。年轻医师的培训过程是医学生向医师转换的重要途径，也是培养优秀人才的方式[8]，但是临床一线的年轻医师工作量大，精力有限，对疾病的深层关注不够。繁重的临床工作以及复杂难懂的疾病，也容易使住院医师失去学习积极性与主动性，同时很难培养深入学习的兴趣[9]。MDT模式教学法的引入，可以给年轻医师提供一个良好的学习平台，在很短的时间内，既可以接触学科前沿，也可以学习如何与其他学科知识融汇贯通，并立刻运用到临床实践中。这不仅强化了年轻医师理论基础和拓宽了临床思维能力，同时也提升了综合能力，这也是结合MDT教学模式相较于传统临床教学模式的优势所在[10]。

目前，国内肿瘤诊治模式向多学科会诊模式转变的趋势明显，MDT 模式已然成为主要方式。随着医改的不断发展，人们对医务工作者的综合能力要求也随之提高。传统的教育模式必将被新型教育模式取代，MDT模式引入临床教学中，不仅能够增强住院医师对理论知识的掌握,同时对提高实践能力，拓宽临床思维能力有重要意义。

[1]Grass C，Umansky R．Problems in promoting the growth of multidisciplinary diagnostic and counseling clinics for mentally retarded children in nonmetropolitan areas[J]．Am J Public Health，1971，61（4）：698-710．

[2]Bick D，Beake S，Chappell L，et al．Management of pregnant and postnatal women with pre-existing diabetes or cardiac disease using multi-disciplinary team models of care: a systematic review[J]．BMC Pregancy Childbirth，2014，14：428．

[3]Poulton BC，West MA．Effective multidisciplinary teamwork in primary health care[J]．J Adv Nurs，1993，18（6）：918-925．

[4]Song P，Wu Q，Huang Y．Multidisciplinary team and team oncology medicine research and development in China[J]．Biosci Trends，2010，4（4）：151-160．

[5]孙瑞芳，Harald Stein，王晋芬．2016年版WHO淋巴瘤分类新进展及其应用 [J]．白血病·淋巴瘤，2016，25（6）：321-325．

[6]阮之平，梁璇，郭卉，等．MDT模式指导下NCCN指南在肿瘤学研究生临床教学中的应用[J]．中国医学教育技术，2016，30（5）：580-582．

[7]张伟杰，常志伟，王留兴．多学科综合治疗在恶性肿瘤治疗及临床教学中的重要性[J]．肿瘤基础与临床，2016，29（3）：268-269，270．

[8]张红妹．住院医师规范化培训存在问题分析与对策探索[J]．中国医院管理，2013，33（11）：58-59．

[9]王洪涛，李佳，刘卓刚．临床教学查房在血液内科住院医师规范化培训中的作用初探[J]．中国继续医学教育，2017，9（11）：13-15．

[10]尹晓然，王亚利，张军，等．乳腺癌MDT临床思维培养的CBL-PBL教学探索与体会[J]．中国医学教育技术，2015，29（4）：461-465．

读者 作者 编者

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Discussion on the Effect of Multidisciplinary Team of Clinical Teaching in Hematology Department

CHEN Fang ZHANG Jihong Research Room of Hematology Laboratory,Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University, Shenyang Liaoning 110022, China

Good clinical thinking ability is the key to being a good doctor.How to cultivate the clinical thinking ability effectively is an important task. MDT mode developed to maturation and was widely used in clinical medical. This model not only could improve the ability of clinical diagnosis and treatment, but also patients will gain maximum benefit. MDT mode concept, combined with traditional teaching mode applied in clinical teaching is very important for resident physicians and graduate student. The method will be discussed in this article.

multidisciplinary team; clinical teaching; hematopathology

G642

A

1674-9308（2017）25-0020-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．25．011

辽宁省自然科学基金（20170540996）

中国医科大学附属盛京医院血液研究室，辽宁 沈阳 110022通信作者：张继红