四肢骨折患者术后认知功能障碍的临床护理回顾性分析

林亚霞 温晓东

四肢骨折患者术后认知功能障碍的临床护理回顾性分析

林亚霞 温晓东

目的探讨四肢骨折患者术后认知功能障碍（POCD）的临床护理技术。方法对我科四肢手术后33例发生术后认知功能障碍患者的相关病例的护理记录进行分析总结，归纳出围手术期相关护理措施对其POCD恢复时间的影响。结果全部病例经积极对症治疗及相关护理措施后症状均在48～72 h缓解，术后伴有短暂性逆行性遗忘，无法完整回忆发作过程。结论积极有效的心理护理干预能有效缩短四肢骨折患者术后认知功能障碍的康复时间，预后良好，且无复发。

认知功能障碍；四肢骨折；临床护理

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）指术前无精神异常的患者术后出现大脑功能紊乱，导致意识、认知、记忆等暂时性功能障碍，严重者可出现精神错乱、人格改变、焦虑、躁狂、谵妄等精神症状[1-2]。POCD是四肢骨折手术后常见的一种并发症，尤以老年人为著，其发生率的升高逐渐引起临床医护人员的重视，本文回顾性分析了我科近年来发生过POCD的患者33例的临床护理资料，对其护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院2013年3月—2015年7月发生POCD的患者共33例，男16例，女17例。年龄43～86岁，平均（76.8±9.6）岁。股骨粗隆间骨折5例，股骨颈骨折行人工关节置换10例，胫腓骨骨折3例，多发骨折15例；合并有高血压6例，糖尿病4例，手术过程中气管插管全麻18例，硬膜外及腰麻15例。术中均无相关血压下降、心率过低等发生，手术时间除3例多发骨折超过5 h、术中出血超过500 ml外，其余均能控制在2.5 h以内，出血量平均（300.8±12.6）ml。上述患者术前均排除有家族精神病史以及既往有精神病史。

1.2 精神症状及发病时间

本组33例POCD患者在术后即刻至术后3 d出现不同程度的精神症状，平均（1.2±0.7）d，发病初始时间均在夜间，半夜醒来即出现，表现为躁动不安、多语、人际关节敏感、敌对、恐怖、答不切题、情绪激动、往事重提，其中有25例伴有出现攻击行为，殴打他人倾向，18例伴有出现幻觉、被害妄想。

1.3 临床治疗

排除癔症、急性脑血管疾病、肺性脑病后，给予右美托咪定0.5～1.0 μg/（kg·h）诱导10 min后以0.2～0.5 μg/（kg·h）维持，维持量患者均安静入睡，24 h停药后观察，必要时辅以氯丙嗪25 mg肌注。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 护理评估 评估患者是否存在以下高危因素：年龄＞70岁、高血病、贫血或低蛋白血症、肝肾功能异常、疼痛剧烈、悲观情绪、家族遗传病史，排除既往有精神病史。术前进行自理能力、心理、疼痛、格拉斯哥、营养、跌倒坠床、压疮等相关性评估。

2.1.2 心理护理 患者意外受伤，特别老年患者，常常自责，因遭受突如其来的创伤、疼痛的刺激，患者及家属顾虑手术效果，担忧骨折预后，易产生焦虑、恐惧心理，护理人员要从多方面入手，关心及理解他们，除了常规介绍手术过程、康复计划及成功病例外，还应做好患者的临床心理护理评估并采取个性化的心理指导，对评估患者可能有心理问题，需进行焦虑抑郁量表评估，并进行心理干预。术前护理评估有发生COPD高危因素的患者26例，均进行早期心理干预，其余7例按照术前常规护理。

2.1.3 术前镇痛 疼痛评定方法[3]采用Wong-Baker面部表情疼痛量表（该方法用6种面部表情从微笑悲伤至哭泣来表达疼痛程度，0分：非常愉快无疼痛，1分：有一点疼痛 ，2分：轻微疼痛，3分：疼痛较明显，4分：疼痛较剧烈，5分：剧烈疼痛但不一定哭泣）和0～10数字疼痛强度量表（Numerical rating scale，NRS）（又称数字类比表，要求患者用0～10这11个数字描述疼痛程度，0分表示无疼痛，10分表示无法忍受的剧烈疼痛）结合的方法，要求患者对所经历的疼痛进行0～10分的评分，分别为住院前您所经历的最严重的疼痛程度、住院后您所经历的最严重的疼痛程度、过去24 h内您的疼痛程度及当前您的疼痛程度，4个时间段依据研究结果，疼痛分值＞4的疼痛影响功能和生活质量[4]，因此将0～3分定为疼痛不明显，4～10分定为疼痛明显。采用此评分法进行疼痛评分并进行干预。术前3 d，配合医生予塞来昔布200 mg口服，1 d两次，使患者术前处于无痛或轻微疼痛状态，积极应对手术。

2.1.4 饮食指导 宜高蛋白、高维生素、高钙及粗纤维的食物。品种多样，且易消化，适合老年骨折的患者。对于合并高血压的患者，宜低盐低脂清淡饮食；对于合并糖尿病患者，宜定时、定量、低糖饮食。

2.1.5 术前准备 入院后完善各项术前检查。术前2 h手术野备皮，用75%酒精消毒，预防感染。做好手术部位标识，防止差错发生。术前禁食12 h、禁饮4 h，在患者床头挂上禁食标识。戴上预手术腕带，进行身份核查。并认真填写骨科术前指导单。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 （1）给予心电监护、中心吸氧，观察并记录生命体征值，发现异常及时报告医生处理。（2）保持引流管的通畅，在位，观察并记录引流液量、色。（3）抬高患肢，观察四肢肿胀、感觉、运动及肌力情况。

2.2.2 镇痛观察 良好的镇痛也是必要的，延续术前镇痛模式，术前1 h/手术结束缝皮前，静注帕瑞昔布40 mg，术后帕瑞昔布40 mg，静注≤3 d，继续序贯塞来昔布200 mg，口服＞2～3周。每日进行疼痛评估，使患者术后处于无痛或轻微疼痛（评分≤3分），轻松度过术后期，开展无痛病房，患者的整体满意率明显提高。

2.2.3 精神症状观察 严密观察患者病情变化，如出现躁动不安、多语、人际关节敏感、敌对、恐怖、答不切题、情绪激动、往事重提，伴有攻击行为，殴打他人倾向、幻觉、被害妄想等精神症状，应严密观察并及时报告医生处理，床头备有约束带，拉好床栏，做好安全防护措施，护理人员做好自身防护，避免受伤。

2.2.4 心理护理 患者突然出现精神症状，家属必定会恐惧、焦虑、不知所措，医务人员应做好家属思想工作，告知疾病预后，减轻其心理负担，并在家属的配合下帮助患者进行认知行为的干预，恢复患者认知功能。

2.2.5 预防相关并发症的护理 （1）出血：四肢骨折手术创面大、创伤大，术中出血多，应密切观察伤口引流液及伤口敷料渗血情况。（2）肺部并发症：特别是老患者，术后因切口疼痛不敢用力咳嗽、咳痰，引起肺部感染，应指导患者行深呼吸、多饮水、有效咳嗽、咳痰，防止肺部并发症。（3）便秘：指导患者多饮水、多食蔬菜、水果、粗纤维等食物，并行腹部环形按摩，保持大便通畅。（4）压疮：应予加强翻身、叩背、卧气垫床等，保持床单位及皮肤清洁、干燥，防止压疮。（5）下肢深静脉血栓：由于术后患者长期卧床，血流缓慢、血液粘稠度增加、术中手术对血管牵拉致血管内膜损伤，易形成血栓。术后密切观察患肢的肿胀、温度及运动的变化情况，早期应抬高患肢，做患肢向心性的按摩及踝泵运动；遵医嘱使用低分子肝素钙等抗凝药物，应注意观察有无出血等不良反应。

2.2.6 功能锻炼 术后早期进行肌肉收缩锻炼，如肱二头肌舒缩、股四头股的等长收缩锻炼；行远端关节屈伸锻炼。中期继续行肌肉收缩锻炼、近端关节屈伸锻炼；指导患者行坐位、立位训练及助行器的使用。后期指导患者正确的行走及负重。

3 结果

本组33例患者均治愈出院，病程10～14 d，平均（11.1±2.5）d，其中26例术前根据焦虑抑郁量表评分≥11分，采取心理访谈、心理疏导等措施后，21例48 h后恢复正常，余5例在72 h后恢复正常。另外7例仅术前常规护理教育的患者，仅2例在均在48 h恢复正常。上述患者恢复正常后均无法完整回忆发作过程，伴有短暂性逆行性遗忘。

4 讨论

POCD的发生率渐引起临床工作者的重视，国外研究报道术后第7 d的认知功能障碍发生率为25.8%[5-6]，但目前对POCD的病因、发病机制、影响因素、诊断标准、治疗原则等尚无明确的阐述，缺少其客观指标，大多诊断是通过其主观的临床评判，在排除抑郁症、癔症、精神分裂症等心理疾病的情况下，结合相关病史、症状等，诊断其发生POCD。本组病例的回顾性研究显示多方面的综合防治才能减少POCD的发生，降低其并发症。其中术前心理护理的评估在其预测术后认知功能障碍的发生上尤为重要，根据焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS），量表评分为8～10分、11～21分的患者：没有早醒、兴趣缺乏、情绪低落等症状，定期观察；量表评分≥11分的患者，另外有早醒、兴趣缺乏、情绪低落等症状，即采取：（1）进行心理访谈，了解焦虑、抑郁心理状态发生的原因。（2）进行心理疏导，鼓励患者宣泄，如改变患者对待疾病方式上的不良认知；对就医环境不满意的，要改善对患者的服务态度，如社会支持不足得分，可和患者亲友沟通，引导其改变焦虑、抑郁状态，重新树立克服苦难的勇气和自信。（3）与家属进行沟通，要求家属24 h专人陪护，并在知情同意书上签字。（4）填写心理评估、干预记录单。（5）汇报医生和护士长，班班交接，在护士站白板进行标识，查看病房有无危险物品。（6）心理干预后每隔7 d应再次进行量表测评，评估患者心理干预效果，改进心理干预措施，并记录。研究表明[7-8]采用心理干预护理，能够使患者的焦虑自量表、抑郁自量表评分明显降低，可以有效缓解其悲观绝望的不良心理状态。本组病例显示26例行术前护理干预的患者在48 h内恢复正常占80%，而7例未进行术前护理干预的患者在48 h内恢复正常占29%，可见术前心理护理干预能明显缩短POCD的恢复时间，但其缺少大宗病例的随访及回顾性分析。

此外，术前及术后的疼痛是发生POCD的重要因素之一。近年来疼痛已被作为“第五生命体征”来评估与处理，疼痛不仅给患者躯体带来不适，而且对精神、心理、体质等方面也会产生不同程度的影响，直接影响患者的生活和生存质量[9]。我科为此开展骨科无痛病房，契合镇痛新模式，推动超前镇痛理念，从容应对围手术期镇痛需求，在护理工作中，了解、掌握POCD的发生、发展和转归，积极配合医生，早期干预，有效应对，确保并发症的安全护理，促进患者认知功能的康复，提高术后生活质量，营造和谐医患环境。本组病例尚未进行对照研究，其术前及术后的镇痛与POCD的恢复时间有待进一步探讨。

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Retrospective Study the Clinical Nursing of Patients With Cognition Impairment After Limb Fracture Operation

LIN Yaxia WEN Xiaodong The Third Department of Orthopedics, PLA No.95 Hospital, Putian Fujian 351100, China

ObjectiveTo investigate clinical nursing of patients with cognition impairment after limb fracture operation.MethodsIn order to conclude the effect of perioperative nursing measures on recovery time of POCD, 33 cases of patients with cognition impairment after limb fracture operation were selected.ResultsAfter actively symptomatic treatment and relevant nursing measures, the symptoms in all patients were relieved between 48 h and 72 h, patients were occurred transient retrograde amnesia and can’t recall onset process complete.ConclusionPositive and effective psychological nursing can effectively shorten the recovery time of patients with cognition impairment after limb fracture operation, and has a favourable prognosis and no recurrent.

cognition impairment, limb fracture, clinical nursing

R473

A

1674-9308（2017）05-0221-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．05．123

解放军第九五医院骨三区，福建 莆田 351100