缩短国内术前禁食禁饮时间的探讨研究

刘双梅 赵平

缩短国内术前禁食禁饮时间的探讨研究

刘双梅 赵平

近年来国际新的禁食禁饮指南提出术前禁食禁饮可缩短至择期手术前2小时，但国内外科及麻醉医生对于放宽禁食禁饮时限仍保持谨慎态度。现针对缩短国内成人及小儿患者的术前禁食禁饮时间的方法及可行性进行探讨研究。国外大量研究证明术前2～3小时予以择期手术患者饮用含碳水化合物的清凉液体饮料，并不增加患者术前胃残余量，不增加反流误吸风险，并且显著降低胰岛素抵抗，机体急性应激反应，减少术前焦虑、术后恶心的发生，可以提高患者舒适度与满意度。缩短术前禁食禁饮时间理论在国内应得到推广使用。

择期手术；禁食禁饮时间；清亮液体饮料

传统长时间禁食禁饮经过多年临床实践备受质疑，美国麻醉医师协会和快速康复外科致力于更改陈旧观念，修订新的指南，但在我国临床医疗单位应用并不乐观。

1 研究现状

择期手术禁食禁饮时间6～8小时目的是为降低患者围术期反流误吸风险，全身麻醉后患者贲门括约肌松驰，喉反射及吞咽功能受到抑制，胃内容物易出现返流造成误吸，增加患者痛苦延长住院时间，严重者危及生命。1946年Mendelson提出误吸综合征的概念，即全身麻醉患者误吸pH值＜2.5，液量＞25 ml（0.4 ml/kg）的胃内容物即可诱发致命的Mendelson综合征，为保证患者围术期的安全，外科医生及麻醉医生坚决要求择期手术患者午夜即开始禁食禁饮，但是由于手术时间安排的不确定性，有调查显示[1]无论择期手术还是急诊手术，大部分患者的实际禁食禁饮时间明显延长，甚至超过12小时。

2 缩短禁食禁饮时间的必要性

2.1 降低胰岛素抵抗

长时间禁食禁饮会引起机体血糖降低，胰岛素分泌减少，胰高血糖素分泌增加，促使蛋白质，脂肪，糖原分解，术后易引起胰岛素抵抗[2]，增加手术创伤后的代谢性应激，体重减轻，降低机体免疫能力，降低组织修复与切口恢复能力。

2.2 降低恶心呕吐发生率

由于饥饿烦渴引起的术前焦虑和术后恶心呕吐现象普遍，一项随机双盲试验[3]证明术前2小时给予患者口服400 ml碳水化合物较禁食时间8小时患者发生恶心呕吐的概率明显降低，为降低患者围术期不适感，增加患者满意度的方式一直在不断尝试，针对因禁食禁饮时间过长引起哭闹的小儿患者显得更为重要。

2.3 缩短住院时间

促进患者加快康复，缩短住院时间正符合了近年来快速康复医疗（ERAS）[4]的新理念。2013年Awad S发表的meta分析[5]表明行腹部手术的患者缩短禁食禁饮时间后，平均住院时间由10天缩短至7.5天，这在一定程度上证明缩短禁食禁饮时间的必要性。2.4 不增加胃残余容积

麻醉前患者胃肠是否排空是引发反流误吸的重要因素，1991 年Maltby等人对术前3小时禁饮和午夜开始禁食禁饮的两组患者进行对比研究，研究表明两组患者胃内残余液体量并无显著差别。Shevde和Trivedi对志愿者胃排空时间进行研究，受试人群分别饮用240 ml液体：清水，咖啡，无渣果汁，每隔30分钟进行胃内残余量的记录，结果显示2小时内所有受试人群胃内残余量均不足25 ml。由此推断麻醉前2～3小时进饮适量液体，并不增加胃残余量，并不增加反流误吸风险。

3 缩短禁食禁饮时间的方法

为降低传统观念的禁食禁饮方法带来的围术期并发症，国内外不断尝试研究。2003年Brady发表综述提出缩短禁食禁饮时间并不增加反流误吸风险。2009年欧洲肠内营养和肠外营养协会指出并不是所有的患者都需要午夜后开始禁食禁饮[6]，提出对于进食困难患者术前给予静脉补充葡萄糖，可正常饮食患者应于术前口服碳水化合物补充能量。2011年美国麻醉医师协会更新择期手术患者术前禁食禁饮指南，择期手术患者术前2小时可进食少量澄清液体，例如清水，茶，黑咖啡，无渣果汁，碳水化合物饮料，清淡饮食如汤类禁食6小时，油炸制品，肉类则需要禁食8小时甚至更长时间，建议婴幼儿术前禁水2小时，禁食母乳4小时，人工奶粉及初乳禁食6小时。

在最初的研究中，允许患者使用的是含糖12.5%的麦芽糊精等渗溶液，它被认为是最易被消化吸收的多糖。在一项健康志愿者调查中发现口服400 ml等渗含糖饮料，胃排空时间大约是90分钟。在一项随机双盲实验中，志愿者分别口服等热量等体积的等渗含糖饮料，含糖和谷氨酰胺的饮料，含糖类和脂质的饮料，其中排空时间最短的是含糖和脂质的饮料[7]，而在综合评估患者满意度及降低术后并发症的方面，等渗含糖饮料更值得被推荐[8]。ERAS协会推荐给予择期手术患者口服碳水化合物的疗法，简称POC（preoperative oral carbohydrate therapy），国外临床试验证明[9]证明术前夜内口服800 ml碳水化合物，术前2小时口服400 ml碳水化合物，可降低术后胰岛素抵抗，减少蛋白质消耗，减少术后并发症。在2014年Agnieszka Gawecka等人在未成年人领域进行初步实践研究，选取4～17岁，ASA分级1～2级的择期手术患者，术前给予口服10 ml/kg的碳水化合物，结果显示并不增加未成年患者的围术期并发症，此方法安全可行[10]。针对急诊手术，肥胖，产妇，胃排空功能障碍，需要肠道特殊准备的特殊患者群体的禁食禁饮时间仍有待探讨，目前不推荐缩短禁食禁饮时间。

4 展望

国外大量研究观点证明缩短禁食禁饮时间是安全有益的，但在国内尚未得到充分推广使用，结合我国国情，由于医护人员资源有限，围术期护理知识缺乏普及，很多患者家属认为禁食时间越长越安全，造成国内患者因禁食禁饮时间过长导致术后并发症增加，因此术前麻醉医生及护理宣教工作应该加强，我们仍需要更多的循证医学证据及临床实践研究来证明新指南在中国切实可行。

[1]R Falconer，C Skouras，T Carter，et al． Preoperative fasting:current practice and areas for improvement[J]． Updates Surg．，2014，66（1）：31-39．

[2]Nygren J． The metabolic effects of fasting and surgery[J]． Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2006，20（3）：429-438．

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[10] Gawecka Agnieszka，Mierzewska-Schmidt Magdalena． Tolerance of，and metabolic effects of，preoperative oral carbohydrate administration in children - a preliminary report[J]． Anaesthesiol Intensive Ther．，2014，46（2）：61-64．

Study on Shortening the Time of Fasting Before Operation in China

LIU Shuangmei ZHAO Ping Anesthesiology Department, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang Liaoning 110004, China

Recently domestic surgery and anesthesia physician are anxious about the new guideline that patients can fast 2 hours before surgery, so the new fasting guidelines is not actively promoted. This article aims to discuss the methods and the applicability of shorten the preoperative fasting time. Abroad, a large number of studies have shown that encouraging patients to drink clear liquids beverages containing carbohydrates up to 2～3 hours before their scheduled surgery or procedure requiring anesthesia, did not increase the gastric residual volume of preoperative patients and the rate of aspiration, significantly decrease insulin resistance and the acute stress reaction, the occurrence of preoperative anxiety and postoperative nausea is reduced, in addition this protocol can improve patients’ comfort and satisfaction. A large number of clinical practice should be performed to promote the new fasting guideline.

elective surgery; fasting time; clear liquid beverage

R169

A

1674-9308（2017）05-0086-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．05．046

中国医科大学附属盛京医院麻醉科，辽宁 沈阳 110004

赵平