人乳头状瘤病毒及脱落细胞在宫颈癌筛查中的应用

段龙

人乳头状瘤病毒及脱落细胞在宫颈癌筛查中的应用

段龙

宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，是发展中国家女性因癌死亡的主要原因，我国宫颈癌患病率和死亡率占世界的1/3，且宫颈癌的发病呈年轻化趋势。人乳头瘤病毒（HPV）与宫颈癌的发生密切相关，持续性高危型HPV感染是宫颈癌发生、发展的首要原因。宫颈癌的早期诊断、早期治疗是改善宫颈癌预后的关键。应用脱落细胞联合HPV检测能够有效提高宫颈癌筛查的准确性，有效降低漏诊率，对宫颈癌筛查具有重要的临床意义。

人乳头状瘤病毒；脱落细胞；宫颈癌

宫颈癌是一种比较常见的女性恶性肿瘤，威胁着广大女性的身体健康，目前对于该病的具体发病原因还不清楚，但过早有性生活，或者有多名性伴侣的女性患病率比较高，在发展中国家的发病率更高，数据统计显示[1-2]，世界上大约75%的宫颈癌患者来自于发展中国家。该病在初期和正常人无两样，无明显的症状，后期有阴道异常流血情况发生。目前，主要治疗方式为子宫切除和化疗，这两种方式为主流方式，中西医结合治疗的方式比较少，对于晚期患者来说，患者康复率很低[3]。

全世界每年死于宫颈癌的患者大约有23万人。近年来，中国女性发病率呈上升趋势，所以对女性进行有效的宫颈癌筛查显得尤为重要。宫颈癌潜伏期较长，病变是一个逐步感染加重的过程，由CINⅠ、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ一直到形成浸润癌，在这逐渐变化的过程中有可能需要10年的时间，所以，患者有10年的时间发现宫颈问题并阻止CIN发展为浸润癌，这也是前期筛查患者进行及时预防治疗的意义之处，能够有充足的时间进行发现与治疗。子宫颈部病变诊断一般方法：第一步进行子宫颈脱落细胞学检测结合人乳头状瘤病毒（HPV）高危型检测，如果检测结果异常则进行第二步阴道镜下定点检测和多点镜下活检，目前检测步骤为上述方法。

1 子宫颈脱落细胞学检测

子宫颈脱落细胞学检一般用于初筛过程，因其方法简单，且敏感度比较高，结果准确，是目前进行宫颈患者初步筛查的首选方法。

1.1 子宫颈病变的细胞学检查报告

1.1.1 巴氏分级报告 之前子宫颈脱落细胞学涂片报告按巴氏分级[4]，一般分为5级：分别为巴氏Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，其中相对应的为正常，有炎症，可疑癌，癌可疑，癌变。现在用的比较多的方法是薄层液基方法（子宫颈TCT检查），随着时代发展，技术的不断改进，所以现在的结果也更加准确，同时也可以有效的降低漏诊率。

1.1.2 薄层液基法检测 薄层液基方法中的涂片用TBS进行描述，分别分为正常、炎症、不典型鳞状细胞和不典型鳞状细胞，倾向于高度病变的不典型鳞状细胞，低度鳞状细胞内病变，包括HPV感染，轻度非典型增生CIN Ⅰ；高度鳞状细胞内病变，包括中度、重度非典型增生，原位癌CIN Ⅱ和CIN Ⅲ，鳞癌。

2 人乳头状瘤病毒高危型检测

利用生物分子实验室对HPV进行DNA检测，现在比较流行的方法是HPV、DNA二代杂交捕获实验法[5]。运用生物分子学检测，HPV高危型检测率更高更准确。子宫颈癌的发病与感染有很大的关系，临床数据表明[6]，在宫颈癌患者中有一般都会被子宫颈衣原体感染。HPV病毒分为低危型和危型，高危型的HPV感染预示着有可能发展为宫颈癌，对临床确诊有重要意义。目前HPV高危型有：16、18、31、35、35、39、45、51、52、56、58、59、68等。二代杂交捕获试验检测HPV高危型又称HC2。对宫颈癌的提前检出具有重要意义，比如HC2阴性（-），可以排除子宫颈癌的存在。

有资料分析[7]子宫颈癌患者中98.6%，检测出HC2为阳性；子宫颈CIN Ⅲ患者中，有64%患者检测出HC2阳性；子宫颈CINⅡ患者中，54%检测出HC2阳性；从而进一步表明HC2检测在筛查子宫颈癌发生中的重要意义。因此，多数学者建议用检测HC2的方法作为检测作为子宫颈筛查的首选方法，如果HC2为阴性，可排除子宫颈癌可能性。需要注意的是，HC2阳性不能完全肯定子宫颈病变的情况，只是表明子宫颈有感染情况。因此，比较准确有效的的检测方法为子宫颈脱落细胞学检查（TCT）+HPV DNA高危检测（HC2）。如果两种检测HC2全部为为阴性，子宫颈筛查的频率可适当减少[8]。

虽然，HPV DNA检测在子宫颈病变筛查中非常重要，但需要特别注意的是，不是所有的被感染的人群都会发展为宫颈癌，仅有3%左右的妇女会发展为子宫颈癌，且该病潜伏期比较长，不要有过大的压力或过度紧张[9]。

3 阴道镜检查

诊断子宫颈病变的金标准是：阴道镜检查、镜下定点、多点活检及其病理报告。阴道镜检查规范步骤：醋酸试验，碘试验和镜下活检3步。阴道镜检查未注意事项[10]：阴道镜可反复对检查者进行检测，没有副作用或者创伤，需要注意患者检查前3天内不要冲洗阴道或者用药，不要有性生活。如若阴道镜检之后患者身体有不适者，应立即寻求医生帮助，查看具体情况。

4 子宫颈病变检查流程图

由流程图可知当细胞学报告异常时应当及时为检查者进行阴道镜检查，及时发现子宫颈部病变，抓住有利治疗时间，如果只做细胞学检查未进行HC2建议检查者每年筛查1次。脱落细胞学检查反应的是现在子宫颈的现状，HC2检测反应的是子宫颈感染HPV后的状况，若有持续HPV病毒存在者，则有可能会发生子宫颈病变。规范的检查流程如图1。

5 子宫颈细胞学异常的管理

子宫颈脱落细胞学检查结果为低度鳞状上皮内病变（CSiC）高度鳞状上皮内病变（HisC），这种情况下需要对检查者进行阴道镜下活检。如细胞学检查结果为不能确定具体状况的不典型鳞状细胞（ASCUS），无需立刻对患者进行阴道镜检查，可以按下图流程操作（如图2）。选择处理方法时，要综合考虑，比如临床症状，患者年龄，生育要求，以及是否有追随条件等来决定。HPV检测的作用：宫颈病变的初步筛查能够提早发现及时治疗、ASCUS与轻度不正常的分流以及治疗后查看身体康复情况，是否还有其感染病毒。

6 ASCUS和低度病变的分流

细胞学结果不明确的病例给临床医生以及细胞检测者带来很大的挑战，不能很明确的分清信息，并且这种结果是在细胞学检测中常有的结果，这其中有完全正常的宫颈，也有皮内病变宫颈。需要对ASCUS具体去处需要特别注意，或者能够有靠谱的的措施进行“分流”处理。主要分流处理方法：（1）对患者直接进行阴道镜检和镜下活检。（2）对患者进行重复细胞学检查，按照上述追踪方式，ASCUS诊断后每隔6个月重复检查一次，如果有阳性结果时在对检查者做阴道镜检。ASCUS不是一种单一的生物学体，它有很多的功能与和其他组织的联系，它可以反映存在肿瘤型HPV 感染、上皮内瘤变、甚至癌变，同时也可以与肿瘤型HPV感染无关而与炎症、涂片过度、萎缩伴有退变等有关。对于ASCUS，进行HPV和细胞学同时检测，有利于高危型HPV检测管理[11]。

[1] 王华，陈亚宝，叶丽华，等． 应用支链DNA技术检测人乳头瘤病毒E6/E7mRNA在宫颈疾病筛查中的价值[J]． 中华临床医师杂志：电子版，2011，5（15）：4362-4366．

[2] Magnani C，Gillio TA，De Marco L，et al． Results and costevaluation of triage with high risk HPV test in cervical cancerscreeningA pilot study in Piedmont （ North-West Italy）[J]．Epidemiol Prevent，2012，36（2）：88-94．

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[8] 蒲雪． 进行液基薄层细胞学联合阴道镜检查对宫颈病变的诊断意义[J]． 求医问药：学术版，2013，13（5）：164．

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[10] Junyangdikul P，Tanchotsrinon W，Chansaenroj J，et al． Clinical prediction based on HPV DNA testing by hybrid capture 2 (HC2) in combination with liquid-based cytology (LBC) [J]． Asian Pac J Cancer Prev，2013，14（2）：903-907．

[11] Du CB，Schroeder ER，Munson E． Clinical laboratory experience with cervista HPV HR as a function of cytological classification：Comparison with retrospective digene HC2 high-risk HPV DNA test data[J]． J Clin Microbiol，2013，51（3）：1057-1058．

Application of Human Papillomavirus and Exfoliated Cells in Cervical Cancer Screening

DUAN Long Clinical Laboratory, Dali Maternal and Child Care Service Centre, Dali Yunnan 671000, China

Cervical cancer is the most common malignant tumors in women and the leading cause of cancer death in developing country, the morbidity and mortality of cervical cancer in China accounted for 1/3 in the world, the incidence of cervical cancer is younger. Human papillomavirus (HPV) is closely related to the occurrence of cervical cancer, persistent high-risk HPV infection is the primary cause of cervical cancer occurrence and development. Early diagnosis and early treatment of cervical cancer is the key to improve the prognosis of cervical cancer. Application of exfoliated cells combined with HPV detection can effectively improve the accuracy of cervical cancer screening and reduce the rate of misseddiagnosis, which is of great signifcance of cervical cancer screening.

human papillomavirus; exfoliated cells; cervical cancer

R711．74

A

1674-9308（2017）04-0089-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．04．047

云南省大理州妇幼保健院检验科，云南 大理 671000