大柴胡汤加味治疗代谢综合征验案2则※

凌 云 崔德强

（1 南京中医药大学基础医学院，南京 210023；2 南京传统中医门诊部，南京 210036）

大柴胡汤加味治疗代谢综合征验案2则※

凌 云1崔德强2*

（1 南京中医药大学基础医学院，南京 210023；2 南京传统中医门诊部，南京 210036）

代谢综合征是多种代谢成分紊乱的一类病理状态。而这些病理变化恰巧与六经病中少阳病病理特点相关，笔者在临床中以大柴胡汤化裁治疗代谢综合征，每获良效，兹举验案二则。

大柴胡汤；气机失调；痰湿阻滞；代谢综合征；消渴；痰饮

大柴胡汤出自《伤寒论》，由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大黄、大枣组成，为解少阳郁热，泻阳明腑实之良方。原治少阳邪热未解，阳明里热炽盛，往来寒热，胸胁苦满，呕不能食，心下痞硬，大便秘结，舌苔黄，脉弦有力等症。笔者在临床中以此方随症加减化裁治疗代谢综合征，每获良效，兹举验案如下。

案1张某，女，60岁。因头昏、乏力、睡眠差，2015年3月2日来诊。患者体型中等偏胖，讲话快，主诉头昏，晨起较著，精力不佳，容易疲倦，睡眠差，入睡困难，不能多吃，多吃易腹胀嗳气，常觉咽喉不适，易烦躁，大便偏干，按之心下满痛，左少腹有压痛，舌暗苔白，关脉滑。体检报告提示：体重指数26.29 Kg/m2（超重），血压：133/91 mmHg；有高血压、双侧乳腺轻度增生，眼科：晶体密度增加，妇科：宫颈炎，肝功能：γ-谷氨酰转肽酶（GGT）偏高，血脂四项：总胆固醇（CHOL）偏高，甘油三酯（TG）偏高，L-胆固醇偏高，肾功能：葡萄糖（GLU）偏高，腹部B超：脂肪肝、胆囊炎、胆囊多发性结石，妇科检查：宫颈炎。

根据患者体型、言谈举止，结合四诊及体检报告，见有大柴胡汤证、桂枝茯苓丸证、半夏厚朴汤证，故用三方合方：柴胡15 g，黄芩10 g，姜半夏15 g，枳壳10 g，生白芍15 g，制大黄5 g，桂枝10 g，茯苓15 g，桃仁15 g，牡丹皮15 g，厚朴10 g，苏梗10 g，生姜15 g，红枣15 g，7剂，水煎服。并嘱服药后降压药可酌减。

二诊：头昏明显缓解，睡眠改善，精力较前充沛，胃口好，大便通畅。原方继服15剂，水煎，1剂药服2天。并嘱服药后降压药可酌减。

三诊：降压药已停服，总体感觉良好，有精神。近日入睡稍困难，偶有头晕，原方去厚朴、苏梗，加黄连2 g，肉桂5 g，7剂，水煎，1剂药服2天。

按语：该例患者虽年愈花甲，又见头昏，晨起较著，精力不佳，容易疲倦，睡眠差，入睡困难，食欲不振等看似虚证之象，但诊其脉象有力，关脉独滑，可知此乃 “大实有赢状”，实因胆气不降，阻塞经络脏腑，导致中焦不通，胆木克脾土故易腹胀嗳气，胆气上逆故见咽喉不适，烦躁失眠，腹诊见按之心下满痛即是中焦不通之明证，又见左少腹有压痛，舌暗，少腹为肝经之所属，该部位压痛伴舌暗，则为肝经瘀滞之明证。体检报告所示体重超重，血压升高、乳腺增生，血脂升高，血糖升高，脂肪肝、胆囊炎、胆结石诸症，均为胆气不降、肝气不升所致瘀滞之象。本方用大柴胡汤降胆气以疏肝气，合桂枝茯苓丸以化其瘀血，合半夏厚朴汤以消其痰结，结消瘀化，气机复常，故能睡眠改善，食欲恢复，从而精力亦随之恢复，病情向愈。

案2凌某，男，80岁，2012年2月1日初诊。头昏，可平卧不可转侧；不欲食，打嗝；腿软无力，舌质暗，舌苔厚腻。其人体型胖壮，酒渣鼻，头顶光秃，反应稍显迟钝。有高血压、糖尿病、腔梗、下肢动脉血栓等疾病史。体检发现：血肌酐170 μmol/L、尿素氮6.93 mmol/L。证属少阳阳明合病，兼有血瘀证，处以大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味：柴胡15 g，黄芩10 g，姜半夏15 g，枳壳15 g，赤芍15 g，制大黄10 g，生山栀15 g，厚朴15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，桃仁15 g，牡丹皮15 g，丹参15 g，石斛15 g，牛膝15 g，生姜15 g，红枣15 g，7剂。

期间电话来述：三剂药后，感觉“蛮好”：头昏大减，食欲基本正常。现在唯一顾虑是每天大便2、3次，偏稀色绛。嘱其属正常服药反应，无碍。服完7剂再联系。

二诊：7剂药后，头昏大减，已不嗳气，然食欲较差。大便2~3次，偏烂。睡眠尚可。处以大柴胡汤合桂枝茯苓丸：上方去丹参、石斛、牛膝。

三诊：药后效果明显，复查肌酐为130 μmol/L、尿素氮为4.17 mmol/L、尿酸303 μmol/L，空腹血糖7.74 mmol/L，食欲明显好转，睡眠仍欠佳，原方继服，并嘱少荤多素。

按语：本例与前例虽有男女之异，但病机相同，皆为胆气不降，中焦不通所致痰瘀阻滞，故治法亦同。唯有两点值得注意，一是笔者发现，大柴胡汤证多见于体型偏胖者，且多呈苹果型肥胖，即胸腹部膨隆而腰以下不胖，患者常感觉胸腹部胀满而腰腿却乏力，这可能跟胆木不降而克脾土有关，胆木不降故头晕失眠，中焦不通故胸腹胀满，脾土受克而不能主四肢肌肉故腿脚无力。二是对体质壮实伴中焦阻滞较重者，方中大黄可用生品，效果更佳，药后大便变稀或次数稍有增多也属正常药效反应，可根据大便次数调整大黄之用量。

上述两案经现代医学诊断皆为代谢综合征。代谢综合征 (metabolic syndrome，MS)[1-2]是多种代谢成分紊乱的一类病理状态，往往伴有糖代谢紊乱、脂代谢紊乱、高血压等多种临床表现，而其共同的病理基础为胰岛素抵抗。

中医学里虽然没有MS的病名，但对其相关疾病，如高血压、糖尿病等的临床表现早就有所认识[3]，分别归属于“消瘅”“眩晕”“消渴”“痰饮”等范畴，早在《黄帝内经》中的诸多描述就与MS表现相似。MS常表现为一身多病，中医理论认为MS主要病理机制为气化失常、气机失调、痰湿阻滞[4-5]。

而这些病理变化恰巧与六经病中少阳病病理特点相关。少阳手足两经，络属三焦与胆，少阳之位，在表里之间，邪犯少阳，胆火内郁，三焦不利，内外失和，故其病变可及表里内外，上下三焦。由于少阳病势不定，变化多端，故出现许多或然之证，与MS多种代谢成分紊乱所致疾病多样化十分相似。

《伤寒论》中，治疗少阳的主方为小柴胡汤、大柴胡汤。二者均有胸胁苦满、心下痞硬、腹部胀满，但小柴胡汤证偏虚，大柴胡汤证偏实，更为符合MS因气机失调、痰湿阻滞所致肥胖、身体困重、便秘等证。

上述两个案例，虽然从现代医学来看，病情涉及神经系统、循环系统、内分泌系统、泌尿生殖系统、消化系统等多个系统，看似错综复杂，无从下手，但从中医理论来看，可以归结为三焦气机失调、胆火不降、痰瘀互结，胆火不降又可看作是痰瘀互结等病理产物的基础，降胆火无疑是釜底抽薪之治法，大柴胡汤正是降胆火之方，在此方基础上，随证加祛痰化瘀之品，标本同治，故能取效。

[1]辛若赛，贾兆通，魏梅.早发代谢综合征的临床特点分析[J].齐鲁医学杂志，2016，21(2):213-215.

[2]宋秀霞.国际糖尿病联盟代谢综合征全球共识定义[J].中华糖尿病杂志，2005，13(3):178-180.

[3]卞尧尧.基于三焦腑病视角探讨柴胡加龙骨牡蛎汤治疗代谢综合征机制[D].南京：南京中医药大学，2013.

[4]梁润英，熊玉鑫，阎国立.代谢综合征的中医证候分布规律[J].中医研究，2012，25(11):16-19.

[5]朱琳，麦志广，杨群玉，等.代谢综合征中医证候规律初探[J].中华中医药学刊，2008，26(9):1953-1955.

Dachaihu Decoction in Treating Metabolic Syndrome for Two Proved Cases

LING Yun1,CUI Deqiang*2
(1.Basic Medical College,Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu Province,Nanjing,210023,China;2.Nanjing Clinic of Traditional Chinese Medicine,Jiangsu Province,Nanjing 210036,China)

Metabolic syndrome is a kind of pathological state of many kinds of metabolic disorders.And these pathological changes happened and diseases of six meridians in shaoyang disease pathological characteristics related.The author used Dachaihu decoction in the treatment of metabolic syndrome,and

good effect.There were two proved cases.

Dachaihu decoction;qi movement imbalance;phlegm stagnation;metabolic syndrome;consumptive thirst;phlegm and retained fluid

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.24.062

1672-2779（2017）-24-0140-03

国家自然科学基金青年基金【No.81503485】

*通讯作者：cdq-1983@163.com

李海燕 本文校对：赵鸣芳

2017-10-10）