褚玉霞教授治疗胎盘低置状态经验※

赵婷婷 刘培培 褚玉霞

（1河南中医药大学中医妇科学，河南郑州450002；2河南省中医院妇产科，河南郑州450002）

褚玉霞教授治疗胎盘低置状态经验※

赵婷婷1刘培培1褚玉霞2

（1河南中医药大学中医妇科学，河南郑州450002；2河南省中医院妇产科，河南郑州450002）

胎盘低置状态是指妊娠中期胎盘位置接近宫颈内口，严重者整个胎盘附着于宫颈内口处，临床常表现为腹痛和阴道出血，若不及时治疗，则会发展为前置胎盘，严重危害胎儿和孕妇的生命安全。属于中医“胎漏”“胎动不安”的范畴。褚教授认为胎盘低置状态的病因病机是肾脾亏虚、气虚下陷所致，临证以补肾健脾、益气固胎为基本治疗原则，临床疗效显著。关键词：胎盘低置状态；中医药疗法；胎动不安；褚玉霞；名医经验

褚玉霞教授，河南省首届名中医，第二届全国中医妇科名医，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中国中医科学院全国中医药传承博士后导师，国家级名老中医药专家传承工作室建设项目指导老师，河南中医药大学名师传承研究室终身导师。褚玉霞教授擅长诊治妇科各种疑难杂症，尤其在“流产与保胎”方面，临证经验丰富，现将褚教授治疗此病经验总结如下。

1 肾脾亏虚，气虚下陷—基本病机

褚教授认为：胎盘低置状态属于中医学“胎动不安”“胎漏”范畴。胎漏、胎动不安的主要病机是冲任损伤、胎元不固。妊娠是胚胎、胎儿在母体子宫内生长发育和成熟的过程。母胎必须相互适应，中医把母、胎之间的微妙关系以“胎元”来涵盖。胎元包括胎气、胎儿、胎盘三个方面含义[2]。《女科经纶引·女科集略》中早有“女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也”的记载，肾主生殖，为先天之本，元气之根，脾胃为后天之本，气血生化之源，气以载胎，血以养胎，肾虚者根怯，脾虚者本薄，脾肾不足，胎元不固，轻者漏胎、胎动不安，重者胎坠难留、小产。脾主后天，肾主先天，精藏于肾，胞络系于肾，冲任之本在于肾。妊娠与肾气、脾气和冲任二脉有极其密切的关系。“胎漏”“胎动不安”多因脾肾两虚而冲任不固，气血不调，胎失所系，再者若气虚血亏，濡养不足，胎气不固，致使胎盘位置下降而不能附着于子宫正常位置，导致患者出现腹痛、腰酸、阴道流血等症状[3-5]。褚教授指出胎盘低置的病因主要为肾脾亏虚，气虚下陷。

2 补肾健脾，益气固胎—基本治疗原则

父母多先天禀赋不足，或房劳多产，或孕后房事不节，伤肾耗精致肾气不固，再加之饮食不节、过寒过热，或七情过度，均可致脾肾亏虚、气血不和、冲任损伤、胎元不固。《景岳全书·妇人规》中云：“气虚则提摄不固，血虚则灌溉不周……善保胎者，必当专顾血虚。”妊娠后，血聚于胞宫以养胎元，肝血偏虚，肝失所养，肝气郁结，肝木过旺克脾土故脾虚，脾主升清，脾虚则清阳不升，中气下陷，故见胎盘低置。正如清代著名医家叶天士《女科证治》中言：“妇人有孕，全赖血以养，气以护之。”胎盘低置辨证多属脾肾亏虚，气虚下陷。针对其病因病机，褚教授提出补肾健脾、益气固胎的治疗原则，以褚氏举元安胎方加减治疗，疗效显著。此方由黄芪、续断、盐杜仲、菟丝子、党参、白术、炒山药、紫苏梗、砂仁、升麻、炙甘草组成，方中黄芪健脾益气，升阳固表；续断、菟丝子补肾固冲安胎；盐杜仲补肝肾，固冲任，安胎，咸入肾，故盐杜仲补肾力堪；党参、白术、炒山药补气健脾，与黄芪合用增强补益中气之功；紫苏梗、砂仁理气和胃安胎；气为血之帅，气能行血以助安胎；并以少量升麻升阳举陷，协助黄芪升提下陷之中气，助胎盘逐渐恢复到正常位置，《本草纲目》谓：“升麻引阳明清气上升，此乃脾胃引经要药也”，炙甘草调和诸药。全方补肾益气，升阳举陷以安胎。临证时仍需谨慎。若见阴道出血量多、不止者，加旱莲草、阿胶养血止血以防流产，宜用黄芩炭、白术炭等止血安胎；腹痛者加白芍养血柔肝止痛；曾有自然流产者加金银花；大便秘结者加肉苁蓉；精神紧张者配以莲子心宁心安神，一可缓解其紧张情绪；二可因“胞络者系于心”，心肾交济与子宫藏泻功能密切相关，《慎斋遗书》中有“欲补肾者，须宁心，使心得降，肾始实”之说，故安神宁心之品在保胎方中必不可少。

3 验案举例

巫某，女，30岁，2016年12月8日初诊。停经13+6周，阴道少量褐色分泌物2天，患者不良孕产史1次，计划外人流1次，多囊卵巢综合征病史，平素月经不规律，周期35天至半年一行，经期5～7天净，量、色可，偶有血块，无痛经，末次月经2016年9月2日，停经30+天自测尿妊娠试验阳性，停经以来无恶心呕吐，发热恶寒等不适。2天前无明显诱因出现阴道出血，量少，呈咖啡色，伴腰酸、小腹下坠，无腹痛，去当地医院就诊查彩超示：宫内中孕，单胎存活，胎盘低置状态，给予患者硫酸镁抑制宫缩，效果欠佳，遂来求诊于褚师，现症：少量阴道出血，暗红色，轻微腹痛及腰酸，头晕，乏力，纳眠可，二便正常，舌质淡红，苔薄，脉细滑，两尺脉沉弱无力。当日彩超示：胎盘部分覆盖宫颈内口，宫颈内口上方可见液性暗区，透声欠佳，范围约3.0 cm× 1.2 cm×1.1 cm。西医诊断：①妊娠合并宫腔积液；②胎盘低置状态。中医诊断：胎动不安。中医辨证：肾脾亏虚，气虚下陷，治以补益脾肾，升阳举陷，活血安胎。拟方：褚氏举元安胎方加减，处方：黄芪60 g，太子参10 g，续断20 g，盐杜仲20 g，菟丝子30 g，白术炭10 g，炒山药30 g，黄芩炭12 g，紫苏梗12 g，砂仁6 g（后下），丹参10 g，升麻6 g，炙甘草6 g。7剂，1剂/日，水煎200 mL，分早晚2次温服。同时给予红参10 g/日，水炖服。此外，嘱患者绝对卧床体息，加强营养清淡饮食；保持心情舒畅；忌辛辣，禁房事；若见阴道大量出血，及时就诊。

2016年12月5日二诊，患者停经14+6周，阴道少量褐色分泌物，腰酸、腹痛症状好转，头晕乏力消失，纳眠可，二便正常，舌脉如常。

2016年12月4日复查彩超提示：宫内孕单活胎，胎盘下缘距离宫颈内口约0.7 cm，宫颈内口上方可见液性暗区，透声欠佳，范围约2.1 cm×1.1 cm×1.0 cm。效不更方，继续原方加减治疗，同时给予红参10 g/日，隔日1次。

2016年12月15日三诊，停经16+4周，诉阴道出血已净，无腰酸腹坠，无头晕乏力，当日复查彩超提示：宫内孕单活胎，胎盘下缘距离宫颈内口约2.5 cm，宫内未见明显液性暗区。守上方黄芩炭、白术炭为黄芩、白术。守前方服至孕22周，复查超声提示宫内孕单活胎，胎盘位置未见明显异常，予停药观察，嘱定期产前检查。随访患者已孕31周，目前胎盘位置正常，自觉无明显不适。

按：妊娠中期胎盘低置状态归属祖国医学的“胎漏”“胎动不安”等范畴。从中医学的角度来论，妊娠中期胎盘低置状态的发生，多系冲任气血失调、胎元不固无力摄举胎元所致。冲任之本在于肾，而肾系胞络，肾虚则冲任不固，胎失所系。又气以载胎，血以养胎，若气血亏虚，失于濡养，胎气不固，则胎盘低置而不能附着于子宫正常的位置，出现阴道出血、腹痛、腰酸等现象。正如《校注妇人良方》曰:“夫人以胃气壮实，冲任荣和，则胎得所，如鱼处渊。若气血虚弱，无以滋养，其胎终不能成也。”故褚教授临证治疗胎盘低置状态时以补肾健脾、益气固胎为主要治疗法则，以褚氏举元安胎方为基本方，运用大剂量黄芪、白术、怀山药、人参、炙甘草等以达健脾益气固冲之功，配以杜仲、桑寄生、续断等补肾安胎之品，伍以升麻之轻举以协助主药升提下陷之阳气，助胎盘逐渐恢复到正常位置，同时严格掌握其剂量与用药时间，并遵循“有故无殒，亦无殒也，衰其大半而止”的原则，以免动胎气或有损于母体。全方脾肾、气血同治，以益冲任之本，故能迅速控制出血，并可降低妊娠中期孕产妇胎盘低置状态发生率及围产期胎儿死亡率，提高母婴存活率，胎盘逐渐上升。有研究证实，早期干预低置胎盘状态，在孕晚期可以降低前置胎盘发生几率[6]。故褚教授采用褚氏举元安胎方治疗妊娠中期胎盘低置状态，取得满意疗效。

[1]徐峻苗，傅萍.傅萍治疗胎盘低置状态临证经验[J].浙江中医杂志，2016，51 (12):880-881.

[2]张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社，2008：210.

[3]龙健，李娟，余文婷，等.中西医结合治疗胎翻氏置状态30例[J].江西中医药，2014(1):46-47.

[4]左圣兰.益气升提法治疗脾肾气虚型晚期先兆流产伴胎盘前置状态的临床观察[D].福州:福建中医药大学，2015.

[5]叶咏菊，留碧丽.加减补中益气汤治疗妊娠中期胎盘低置状态42例[J].浙江中医杂志，2012，47(12):872.

[6]何慧.补中益气汤合寿胎丸加减治疗胎盘低置状态[J].光明中医，2014，29 (3):588-589.

Experience of Professor Chu Yuxia in the Treatment of Low Placental Status

ZHAO Tingting1,LIU Peipei1,CHU Yuxia2
(1.Department of Gynecology,Henan University of traditional Chinese Medicine,Henan Province,Zhengzhou 450002,China; 2.DepartmentofObstetricsandGynecology,HenanProvinceHospitalofTraditionalChineseMedicine,HenanProvince,Zhengzhou450002,China)

The placenta lower refers to pregnancy placenta located near the mouth of the cervix,which the placenta attached to the mouth of the cervix,and the clinical manifestation is abdominal pain and vaginal bleeding.If not treated in time,it will develop into placenta previa,which seriously endanger the life safety of the fetus and pregnant women.It belongs to"fetal leakage"and"unease"category.Professor Chu believes that the pathogenesis of placental lower state is kidney deficiency,qi deficiency syndrome caused by subsidence,the tonifying kidney,qi solid tire for basic treatment principles.The clinical curative effect is significant. Keywords：low placental status;therapy of TCM;threatened abortion;Chu Yuxia;experience of famous doctor

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.16.033

1672-2779（2017）-16-0073-02

：李海燕本文校对：孙红

2017-05-04）

国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室项目【No.国中医药人教发2014J-20号】