《伤寒论》中解表剂的运用时机※

刘媛郑韦莎司国民

《伤寒论》中解表剂的运用时机※

刘媛1郑韦莎2司国民3*

（1山东中医药大学博士研究生2015级，济南250355；2山东泰山医学院附属医院中医科，泰山271000；3山东省立医院中医科，济南250021）

解表法为《伤寒论》中治疗外感病的主要手段之一，其运用时机对临床疗效有重要影响。出现表证则用解表剂外，其运用时机还要遵循以下规律：服后汗不出，可续用解表剂；汗后病不解，可续用解表剂；汗后病解，停用解表剂；汗后病去大半，可改用解表轻剂；汗后病解，而后复发，可复用解表剂；时发热自汗，先其时发汗；自衄后表证不解，可复发汗；特殊情况下可针药并用，等等。此外，对于阳气不足、津液不足、尺中不足、汗后疾病趋势改变及某些特殊情况下的病人，应慎用或禁用解表剂。

解表法；伤寒论；张仲景；经方

《伤寒论》承袭《内经》中“人伤于寒者，皆传为热”之说，以外感热病为主线，探索了人在感受外邪侵袭后的一系列生理病理变化及其治疗方法。后世虽有“六经钤百病”之说，认为《伤寒论》所涵盖的范围不仅限于外感病，然而仲景以外感热病为讨论的主要线索，为不争的事实。解表法为治疗外感病的主要手段之一，仲景在《伤寒论》中不仅记载了多首经典的解表方剂的组成、适应症、煎服及调护方法，还着重强调了其运用的时机，对临床有很强的指导意义。本文结合原文，对《伤寒论》中解表剂的运用时机进行了总结。

1 一般情况下的运用时机

1.1 现表证则用解表剂《内经》云：“其在皮者，汗而发之。”《伤寒论》继承此思想，将解表法作为太阳病表证的正治之法。在一般情况下，仲景遵循辨证论治的原则，现表证则可用解表剂，根据具体证候的不同，采用不同的方剂。若见发热、头痛、汗出、恶风、脉浮缓等，证属外感风寒表虚者，用桂枝汤；若见发热、恶寒、不汗出、头痛、腰痛、脉浮紧等，证属外感风寒表实证者，用麻黄汤；若见恶寒、发热、无汗、项背强痛等，证属外感风寒表实，津液不足，寒凝太阳经脉者，用葛根汤；若有寒邪束表，兼有内饮者，则用小青龙汤；若寒邪束表，内有郁热者，则用大青龙汤，等等。总而言之，遵循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的治疗原则，因证立法，随法选方，据方用药。

1.2 服后汗不出可续用解表剂解表剂的运用以汗出为度，若一服汗不出，可续用解表剂。仲景在12条桂枝汤方后注中云“若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽……若汗不出，乃服至二三剂”。由于季节、地域、病人性别、年龄、体质等因素的不同，同一剂药可造成的汗出情况因人而异，对于一次服用而汗不出者，可再服、频服，甚或服至二三剂药物，总以汗出病解为度。

1.3 汗后病仍不解可续服解表剂对于服用解表剂，汗出而病仍不解者，可续服解表剂。如25条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”，48条云“若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人烦躁，不知痛处……但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈”。此时药后虽有汗出，但汗出之力不足，不能使邪气尽除；疾病的表现可能发生一定的变化，然而其根源仍在表邪未解。此时应根据病势，复用汗法，总以邪尽为度。

1.4 汗后病解则停用解表剂不可过汗仲景十分重视汗法运用的法度，多次强调了中病即止，不可过用的理念。对于汗后病解者，停用解表剂，不可过汗。如桂枝汤方后注云：“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂”。对过汗导致出汗不止者，还要采取一定的止汗措施，如38条大青龙汤方后注云：“汗出多者，温粉扑之”。若过用发汗，或汗不得法，则可能导致变证丛生。例如用大青龙汤发汗过多，可出现“汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也”的病理变化；如伤及津液，胃肠燥热，则可能转属阳明；如本已使用下法伤正，再次使用汗法，可产生小便不利、畏寒怕冷等内外俱虚之证。此外，太阳病篇中多条所谓的“发汗后”出现一系列症状的条文，也均为汗法不当所导致的变证，由此可见正确使用汗法的重要性[1]。

1.5 汗后病去大半可改用解表轻剂对于汗后病势已去大半，而尚存些许邪气未尽者，可续用解表剂。为防止过汗伤津，导致变证，可改用解表轻剂。如23条“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”，25条“若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤”，均属此类。

1.6 汗后病解后复发者可复用解表剂对于汗后病解，而后复发者，不论间隔时间之久暂，均可复用解表剂。如57条“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者可更发汗”，此为发汗后病解，不久复发者；37条“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也……脉但浮者，与麻黄汤”，此为发汗后病解多日，因调养不当，或复感外邪，再次出现表证者。这些情况均可以再次使用解表剂。

1.7 汗后表证去而变证出随证治之大汗出后，表证去而变证出，不可续用解表剂，应随证治之。如26条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”，为太阳汗后转阳明证；37条“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤”，此为太阳汗后转少阳证。此外，太阳病篇还论述了多种发汗不当出现的变证及其治法，均体现了随证治之的原则。

2 特殊情况下的运用时机

2.1 时发热自汗先其时发汗对于寒热、头痛等表证并不明显，而以时常自汗为主要表现，证属营卫不和者，亦可用发汗法来治疗，此时应特别注意运用的时机，应摸清自汗的时间规律，在出汗之前进行发汗，此即所谓“先其时发汗”，鼓动正气与津液外出，使营卫谐和，其病自愈。正如53条所说“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈”。

2.2 自衄后表证不解可复发汗表证正邪相争剧烈，可能出现自衄。血汗同源，自衄为汗出之外，表邪外泄的另一种方式。其机理正如46条仲景所概括的，“以阳气重故也”。邪气在表，正邪相争剧烈，热盛动血，可致自衄。具体而言，常有两种情况，一种为病中自衄，如47条云“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈”；一种为药后自衄，如46条“服药已微除，其人发烦目暝，剧者必衄，衄乃解”。衄后若热随血泄，则热退身凉而愈。若衄后热除不尽而病不解，可复用解表剂，以邪尽为度。如55条云“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之”。

2.3 病势急切病重药轻可针药并用对于病势急切者，解表剂可与针灸同时使用。如24条“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”。此时因病重药轻，服解表剂后汗不得出，反出现烦躁不解者，为正邪交争于里，不得随汗外泄，此时可一方面针刺风池、风府开泻太阳经脉，同时使用解表剂发汗祛邪。

2.4 误治后病势仍有向上向外的趋势可运用解表剂对于外感表证误治后证型变化，然而仍有向上、向外趋势者，应顺病势而为，仍可运用解表剂治疗。如15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”；43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。葛根黄芩黄连汤治协热下利，人参败毒散“逆流挽舟”治痢疾，亦与此同类。

3 解表剂运用的禁忌

解表虽为表证的一般治法，然而亦有其严格的禁忌症[2]，在临床中尤当慎重：（1）阳气不足者。如29条云“伤寒脉浮自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也”，此证虽为桂枝证，然而从“恶寒、脚挛急”中可以看出，此为阳气不足之体，若与桂枝汤发汗，则可造成阳气进一步耗伤，出现咽干、烦躁、吐逆等一系列“亡阳”的病理变化。（2）津液不足者。仲景在太阳病篇83~87条中指出，咽喉干燥者、淋家、疮家、衄家、亡血家、汗家等体质状态的患者均不宜应用汗法，这些患者的共同的特点亦均为阴津不足，不堪汗法对津液的再次攻伐[3]。（3）尺中不足者。仲景常用“尺中脉微”“尺中虚”来指代体虚不足的一类整体状态。如49条“若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解，所以然者，尺中脉微，此里虚”。（4）汗后疾病趋势发生变化者。如15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，若不上冲者不得与之”。若汗后疾病的证候发生了变化，或转属他病，或变证丛出，此时均不适宜再用汗法。（5）病人体质状况不适宜某些解表方剂者。如“酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也”“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”。长期饮酒的患者湿热蕴结在内，使用甘温之桂枝汤，可能反助其热，壅逆于上，甚或热盛肉腐而成脓。这些禁忌均对我们的临床治疗有重要提示作用，但并非是绝对的。在实际应用中，可通过方剂的加减变化实现对具体情况的处理。例如对于津液不足者，可配合滋润生津之品，阳气不足者，可配合温阳益气之品，等等。

[1]胡希恕.伤寒论讲座[M].北京:学苑出版社，2008:123.

[2]陈宁勇，李芸，范欣生.《伤寒论》汗法禁忌探析[J].中华中医药，2013，28 (9):2518-2520.

[3]刘静宇，陈莉.《伤寒论》汗法小议[J].中国中医药现代远程教育，2010，8 (15):1-3.

The Occasions of Using Superficies-resolving Formula inTreatise on Exogenous Febrile Disease

LIU Yuan1,ZHENG Weisha2,SI Guomin3
(1.Grade 2015 PHD Candidate,Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Ji'nan 250355,China; 2.Department of TCM,the Affiliated Hospital of Taishan Medical University,Shandong Province,Taian 271000,China; 3.Department of TCM,Shandong Provincial Hospital,Ji'nan 250014,China)

Resolving superficies method is the main way of treating exterior syndrome in Treatise on Exogenous Febrile Disease,and the occasion of using it is crucial for curative effect.When using superficies-resolving formula,some principles should be followed, such as treating based on syndrome differentiation,superficies-resolving formula be used again when the patient is not sweating, superficies-resolving formula not be used again when the symptoms are relieved,etc.And for patient who is deficient in yang qi or body fluid,superficies-resolving formula should be used with extra caution.

resolving superficies method;Treatise on Exogenous Febrile Disease;Zhang Zhongjing;classical prescription

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.07.028

1672-2779（2017）-07-0061-03

：李海燕本文校对：彭敏

2016-12-23）

国家中医药管理局齐鲁伤寒流派工作室建设项目【No:LPGZS2012-34】

*通讯作者：sgm977@126.com