徐金星主任医师消托补法治疗儿童鼻窦炎经验※

马斯风徐金星陈丽杰徐鑫

徐金星主任医师消托补法治疗儿童鼻窦炎经验※

马斯风徐金星*陈丽杰徐鑫

（黑龙江省大庆市中医医院儿科，大庆163311）

本文主要对徐金星主任医师应用消托补法治疗鼻窦炎的临证经验进行总结和说明。徐金星老师认为鼻窦炎的病理过程与中医疮疡相似，可归属入疮疡之内疡范畴，治疗上可采用疮疡消托补法治疗。初期开窍宣肺法即鼻窦炎之消法，在鼻窦炎各个阶段皆可应用。中期毒盛正不虚，脓涕已成可用透托；正气已虚，无力托毒外出，须用补托。后期用补法，使窦腔恢复正常之自净功能，避免复发。

鼻窦炎；疮疡；消托补法；徐金星；儿科；鼻渊

急性感染性鼻窦炎指由病毒、细菌等病原微生物引起的鼻窦黏膜部位的急性感染，是鼻科最常见疾病之一，其临床特点为鼻塞、流涕、头痛为特点。尤以青少年及老人为多见，近年加之空气污染等因素的影响，儿童急性感染性鼻窦炎患病率急剧增高[1]。由于儿童鼻窦炎常继发反复呼吸道感染、鼾症、腺样体肥大、中耳炎症等疾病，对儿童危害较大。中医学认为属于“鼻渊”范畴，为外邪引动热邪、湿邪而致，多属实证热证，数千年来积累了丰富的诊疗经验。徐金星主任医师根据祖国医学理论，结合临床实践，从中医外科内疡角度的出发，采用消托补法治疗鼻窦炎，取得满意疗效。现简单介绍如下。

1 疾病范畴

外科疮疡是指由于外邪侵袭，多发生于体表，见证于皮、肉、筋、脉的某一局部的化脓性疾患。其病发机理源于内经，《灵枢·痈疽》：“夫血脉营卫，周流不休，上应星宿，下应经数。寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓，脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻，血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏，熏于五脏，脏伤故死矣。[2]”《景岳全书·鼻证》也指出：“此证多因酒醴肥甘或久用热物，或火由寒郁，以致湿热上熏，津汁溶溢而下，离经腐败。”现代医学认为，鼻窦炎主要为上颌窦、额窦、蝶窦、筛窦等四组副鼻窦感染，以鼻塞、流涕、头痛等局部症状为主。其发病过程从感冒后卡他症状，引流不畅，原发或继发病原微生物感染，引起粘膜急性炎症，甚则损伤粘膜骨质的病理过程。徐金星老师认为鼻窦炎的病理过程和中医外科疮疡病理过程相近，故可归属入疮疡之内疡范畴。治疗上徐金星老师认为可采用中医外科疮疡消托补法进行治疗。

2 病因病机

传统医学认为鼻渊病机为胆热移脑、肺经郁火、肝胆脾胃湿热等为主，徐金星老师认为鼻为肺窍，通天气而清净，内生五邪一般不直接干扰窦腔。外邪侵袭为鼻窦炎之直接病因；脾胃湿热、肺气虚寒、脾气不足为间接病因。如无直接病因作用即使有间接病因存在亦不能引起鼻窦炎症。无论何种鼻窦炎，皆由细菌病毒等外邪侵袭引起，或由机体正气不足，治节失司，不能克制正常生存于体内的正常菌群而引起，亦可视为外邪侵袭。邪客鼻窦，蒙蔽清窍，流连生热，肉腐成脓，为鼻窦炎之根本病机。

其病理过程为风寒湿热之邪侵袭肺系，客于鼻窍。气机不利，津液不化，溶溢而出故多涕。邪气不申，郁而化热，壅塞鼻窦，经络凝滞不通而作痛。鼻通天气，郁结不散，清窍蒙蔽而出现头晕耳鸣、听力异常。邪气郁久则化热，热盛肉腐而为脓，甚则侵蚀骨质，或正不胜邪而内陷走黄。初起随病邪不同，不一定全具火热之象；中期化腐成脓而毒热炽张；后期毒势虽去，正气不足而病情流连，迁延不愈。

3 治法方药

内疡之治法，古人推崇内治。而内治之法，无非托、补、消三法。

消法是使肿疡在初起阶段得以消散的治疗方法，《临证指南医案·疮疡门》中华岫云的评述：“大凡疡症虽发于表，而生则在于里，能明阴阳、虚实、寒热、经络、俞穴，大症化小，小症化无，善于消散者，此为上工。[3]”消法仅应用于疮疡未成脓阶段。消法之用，当视疾病的致病因素及病人人体气血盛衰辨证立法，表实者解表，里实者通里，热结者清热，寒凝者温通，因病而变，不一而足。鼻窦炎初起，鼻涕分泌物清稀或黏稠但未见黄绿臭秽时，可用消法。鼻窦炎无论何种阶段，皆有清窍蒙蔽之象，如鼻塞不通，头脑昏沉，耳蒙不聪等见证。如清窍宣通，天气清宁，是邪有出路，则必不能聚集而变销肉蚀骨之大患。故开窍为鼻窦炎治疗第一大法，贯穿疾病始终。开窍宣肺法即鼻窦炎之消法，方药以济生方苍耳子散为主加减，方用辛夷、苍耳子、香白芷、薄荷叶四味，此方在鼻窦炎各个阶段皆可应用，初起应用可开窍散邪，避免邪热郁结，化腐成脓。成脓期及恢复期应用则兼有引经报使作用，引导清热排脓及调和气血功效药物上达鼻窍之效。所不同者，初起宜重用，起开窍散邪之功；成脓期剂量减少为初起二分之一，使邪有出路，引导脓液外泄；恢复期用量最少，为初起三分之一，引经报使。

托法，乃是用补益正气，托毒外出，以免毒邪内陷的一种治疗方法，适用于外疡中期，正虚毒盛之时。有透托及补托两法，能使脓出毒泄，疮疡之邪移深就浅，使扩散之邪趋于局限。鼻窦炎中期，鼻涕黄绿稠厚，气味臭秽，实同疮疡肉腐成脓一般无二。加之鼻窍壅塞于外，鼻窦窦腔引流不利于内，脓涕实已成最大之致病之源，上则郁闷鼻窍发嚏，中则侵蚀窦腔之骨肉，下则刺戟咽喉而作呕作咳。脓已成而不用托法，脓毒积聚，不易外出，有养虎为患之弊。概脓涕早去一时而疾病早愈一时。

其托法与外科托法一致，毒盛正不虚，脓涕已成可用透托，常用程氏透脓散，方中生黄芪为疮家圣药，益气托毒生肌，当归、川芎二味和血补血活血，大畅血中之元气，二者与黄芪合用活血和营，鼓动气行而加速脓液排出。穿山甲走窜之力最强，无孔不入，无微不至，贯彻经络。皂角刺性锐力利，搜风化痰引药上行，与穿山甲助黄芪消散穿透，直达病所，有软坚溃脓，祛除陈腐之气之功。白芷、牛蒡、金银花增加其辛散透脓，清热解毒之用。其中黄芪一味尤应注意，其炙用则能补元气而无托毒之力，并有助火益毒之弊，故本方黄芪必须生用、重用。

如脓涕稀少淋漓不净，腥臭不甚，白浊或灰绿色黯，并见面色无华，脉数而无力等象，此是正气已虚，无力托毒外出，邪气流连不去，须用补托之法。常重用黄芪、人参、当归、白术、熟地等，阳气虚衰重者可用附子、肉桂温阳扶正，助已虚之正气托邪外出。

补法，适补法用于疮疡后期，毒势已去，精神衰惫，元气虚弱，乃应用补益之药，恢复机体正气，助养创面新生。鼻窦炎后期虽鼻塞、流涕诸证悉平，但据现代医学研究，鼻腔、窦腔功能在急性发作完全控制后8周方能恢复[4]。期间若有伤风、鼻炎等发生，极易造成鼻窦炎复发。故应用补法，扶助正气。其作用有二，一可以提高机体抗病能力，减少感冒侵袭，防治邪气故地重游；二可以促进受损之粘膜纤毛蠕动恢复，使窦腔恢复正常之自净功能，避免复发。如仍有浓厚浊涕，淋漓不净，或口有异味，咳咯咽痛之候，此乃毒邪未尽，切忌遽用一味补益，以免留邪为患，助邪嚣张，而犯“实实之戒”。

4 医案举隅

郝某某，男，5岁，门诊患者。2012年7月21日初诊：其母自述反复鼻塞、脓涕、咳嗽1月余。曾就诊于本市2家医院，诊断为“支气管感染”，予消炎、化痰、止咳药物静点并口服治疗20余日，用药则咳嗽稍退，停药则复出现，症状较前严重。为求进一步治疗，诊于我院，诊时所见患儿咳嗽不甚而带痰音，但双肺呼吸音清，啰音不显，并非肺部疾患所致，鼻塞浊涕，张口呼吸，咽后壁黄白相间分泌物满布，考虑为鼻窦炎症所致，故予鼻窦CT检查，结果显示：双侧上颌窦、蝶窦、筛窦粘膜增厚，窦腔积液。诊断为鼻窦炎。查舌红苔白略腻，切其脉浮，辨为风湿热毒蕴结鼻窍所致，法当开窍透邪，清热托脓为主。处方：炙麻黄5 g，辛夷10 g，苍耳子5 g，穿山甲10 g，皂角刺10 g，白芷10 g，蒲公英20 g，薄荷10 g，桔梗10 g，黄芩7.5 g，牛蒡子10 g，生甘草10 g。水煎取汁100 ml，分早晚温服。服用1剂后，咳嗽痰声明显加重，时有干呕，甚则呕吐，晨起尤重，但鼻腔已不似前完全郁闭，嘱其为正常排脓现象，正常服药。3剂后咳嗽痰声鼻塞浊涕均减轻。连用7剂。

二诊：咳嗽痰声鼻塞浊涕均减轻，咽后壁虽有滴漏，为粘白色少许分泌物。处方：辛夷10 g，苍耳子5 g，皂角刺15 g，白芷10 g，蒲公英20 g，薄荷10 g，桔梗15 g，黄芩7.5 g，牛蒡子10 g，生黄芪30 g，生甘草10 g。水煎取汁100 ml，分早晚温服。10剂。

三诊：咳嗽痰声鼻塞浊涕均无。偶尔活动后轻咳，咽后壁清净，舌淡苔白润脉缓。处方：辛夷5 g，苍耳子5 g，蒲公英15 g，桔梗10 g，生黄芪30 g，生白术6g，防风5 g。免煎中药，温水100 ml冲服，分早晚温服。10剂。后随访半年未有复发。

按：鼻窦炎虽为感染所致，但临床所见抗炎抗病毒治疗效果极差，或几无作用。徐金星主任医师一诊使用了程氏透脓散合苍耳子散为主，加用了开肺解表之麻黄增强苍耳子散的开窍作用，又加用了能促进腺体分泌的蒲公英及桔梗，加强透脓散的排脓作用，黄芩清肺经鼻窍之郁热。诸药合用，共奏开窍透邪，清热托脓之功。一般服用之后，由于窦腔内浊液脓涕排出较多，咳嗽都会加重，年纪小者由于浊涕刺激咽喉可引起呕吐，随着浊液脓涕排出逐渐减少，一般3 d至 5 d左右就会有改善。

二诊随着病情好转，减去峻烈之麻黄及价格昂贵之甲珠，加入益气托毒生肌之生黄芪，攻补并重，勿使正伤而邪恋。

三诊以玉屏风散补益脾肺而不留邪善后，既可清肃余邪，又可预防感冒而防鼻窦炎复发。

[1]李云英，刘森平.耳鼻喉科专病中医临床诊治[M].3版.北京：人民卫生出版社，2013：176.

[2]唐·王冰.灵枢经[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：54.

[3]清·叶天士.临证指南医案[M].北京：华夏出版社，1995：484.

[4]熊大经.今日中医耳鼻喉科[M].北京：人民卫生出版社，2011：174.

Experience of Chief Physician Xu Jinxing in the Treatment of Sinusitis with the Method of Resolving and Strengthning Vital Qi as well as Tonifying

MA Sifeng,XU Jinxing,CHEN Lijie,XU Xin
(Department of Pediatrics,Daqing City Hospital of Traditional Chinese Medicine,Heilongjiang Province,Daqing 163311,China)

This paper summarized and illustrated the clinical experience of Chief Physician Xu Jinxing in the treatment of sinusitis with the application of the method of resolving and strengthning vital qi as well as tonifying.Xu Jinxing teacher believes that the pathological process of sinusitis and TCM sore is similar,may belong into the abscess category,and treatment can be used resolving and tonifying in treating ulcer.In early stage,dispersing lung qi method can be applied in various stages of chronic sinusitis.In the mid stage,method of strengthening vital qi can be used.The tonifying method can be used for deficiency of vital qi.The reinforcing method make the sinus cavity restore to the normal self purification function,and avoid recurrence.

sinusitis;pustulation of sore and ulcer;method of resolving and strengthning vital qi as well as tonifying;Xu Jinxing; pediatrics;nasosinusitis

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.07.032

1672-2779（2017）-07-0070-03

：李海燕本文校对：王艳春

2017-02-10）

国家中医药管理局全国第五批名老中医药专家师承项目

*通讯作者：xujinxing_2009@163.com