瑞芬太尼的药理学和临床应用方法初探

2017-01-26曹金仪吴少龙

中国药物经济学 2017年10期

曹金仪吴少龙

瑞芬太尼的药理学和临床应用方法初探

曹金仪吴少龙

瑞芬太尼在临床麻醉过程中应用较多，而随着医疗技术的不断发展，许多新型麻醉药物也逐渐应用到了临床手术麻醉中，尤其是在与其他药物联合用药过程中，必须明确瑞芬太尼的药理学以及与相关药物的作用，这样才能够根据患者的实际情况结合药物药理作用，科学地指导临床用药。本研究主要分析的是瑞芬太尼的药理学和临床应用方法。

瑞芬太尼；药理学；临床应用；方法初探

在临床麻醉镇痛药物中，瑞芬太尼属于关键性的、使用率较高的药物。本身属于一种麻醉镇痛药物，主要用于全身麻醉诱导以及维持镇痛。根据已有文献报道，瑞芬太尼在临床应用过程中具有起效快、镇痛作用强、恢复迅速、麻醉深度易于控制以及半衰期短等优势[1]。相应的在手术麻醉中应用范围较广。本研究结合相关文献报道，就瑞芬太尼的药理学和临床应用方法分析如下。

1 瑞芬太尼药理学分析

瑞芬太尼属于一种人工合成的阿片类药物，为白色的冻干粉剂，按照化学结构分类属于甲酸甲酯的盐酸盐，根据其化学分子结构，其中存的甲基酯以及哌啶环上的酯结构具有不稳定性，在患者用药后，这些不稳定结构很容易被血液水解，而通过脱脂也是完成瑞芬太尼代谢的重要途径。在非特异性脂酶完成脱酸脂，并以瑞芬太尼酸的成分完成分解释放，小部分的瑞芬太尼N端会在发生脱烷基化，也就是说血浆内存在的胆碱酯酶活性程度不会影响到瑞芬太尼的代谢，这样在临床应用过程中就可以不考虑患者体内胆碱酯酶活性程度对药物用量的影响。瑞芬太尼自身的pH约为3.0，pKa为7.07，在pH小于4的情况下，药物稳定性可以作用24 h，临床研究表明，瑞芬太尼和蛋白的结合率可达到92.0%，尤其是对于u阿片受体有较好的亲和力。患者在用药后，药物的代谢也不会受到肾功能的影响，一定程度上延伸了该药物的应用范围[2]。

瑞芬太尼的药效动力学分析主要有以下几点：①对呼吸系统的影响，瑞芬太尼对患者呼吸系统的影响和药物的用量有关，尤其是对于部分肾功能不全的患者，在应用该药物过程中应严格控制剂量；②对血流动力学影响，瑞芬太尼对患者血流动力学的影响同样与药物用量有关，在药物剂量控制在2 μg/kg时，患者的收缩压、心率等相关指标基本不会受到影响，在与部分麻醉药物联合用药过程中，对于循环系统的抑制作用也相对较小，安全性较高；③对中枢神经系统的影响，瑞芬太尼对脑电图的抑制作用同样具有剂量依赖型特点，随着剂量的增加，影像会逐渐增强；④药物在使用过程中存在的毒副作用，根据已有资料研究显示，部分患者在用药过程中会存在呼吸抑制、肌肉强直以及低血压等不良反应。因此，临床要求在具体应用过程中应控制药物用量，以减少毒副作用；⑤瑞芬太尼代谢分析，现代研究表明，瑞芬太尼的代谢过程不会受到血浆内胆碱酯酶活性的影响[3]。自身的代谢方式较为独特，用药过程中不会对肾功能产生影响，因而在具体应用中如果患者本身肾功能不好，仍然可以采用上述药物；在清除过程中主要依靠药物完成快速清除，尤其是对于部分患者需要进行大剂量的输注瑞芬太尼，而瑞芬太尼本身的半衰期较为稳定，输注速率会影响到瑞芬太尼的血浆浓度，也就是说瑞芬太尼的清除不会受到输注时间长短的影响，这种特殊的代谢可增加其在临床中的应用范围；⑥不良反应分析，根据国内大量的临床研究总结，瑞芬太尼在使用过程中常见不良反应有恶心呕吐、呼吸抑制、肌肉强直以及低血压等，这也是临床医师在对患者在应用瑞芬太尼过程中需要注意的[4-6]。

2 瑞芬太尼的临床应用

瑞芬太尼在临床上主要用于全身麻醉诱导以及维持镇痛，在麻醉诱导方面，对于实施手术麻醉的患者，在行气管插管时常规采用的骨骼肌松弛药存在不良反应发生的可能性较大，比如恶心、呕吐等，尽管不是很严重，但是会对患者的预后产生影响，将瑞芬太尼用于麻醉诱导过程中，可提供较好的气管插管准备条件，减少在气管插管过程中出现的应激反应，避免肌肉僵直的发生。在麻醉诱导过程中，如果一并使用其他骨骼肌松弛药，通常瑞芬太尼的剂量可控制在4～5 μg/kg，患者在气管插管过程中也可采用瑞芬太尼，可为患者提供较好的插管条件，较好地抑制患者在插管中出现的应激反应，有助于患者血流动力学的稳定；在全身麻醉维持过程中，瑞芬太尼也能够发挥重要作用，有学者在全身麻醉维持过程中对比了瑞芬太尼以及芬太尼的维持效果，结果表明，瑞芬太尼的麻醉维持效果更好，患者的血流动力学更加稳定，术后恢复时间较短[4]。瑞芬太尼的具体应用可从以下几个方面进行分析：

2.1 在妇科门诊患者中的应用妇科门诊手术类型较多，比如宫内节育器安置术、宫腔镜检查术、人工流产术、诊断性刮宫术等。这些妇科门诊手术在操作过程中由于手术较小、患者基本不需要住院，所以在选择麻醉药物时，要求采用的麻醉药物符合安全、高效、苏醒快以及并发症少等特点，而瑞芬太尼则正好符合上述特点。此外，妇科门诊在检查和手术过程中使用较多的就是宫腔镜，在对宫颈节能型扩张以及相关操作过程中，患者需要承受一定的痛苦，此时就需要对患者进行麻醉，瑞芬太尼在宫腔镜检查治疗中具有麻醉诱导快、苏醒完全、代谢迅速以及安全性高的优势。因此，瑞芬太尼在具体应用中符合妇科门诊检查或者是手术特点，可以缩短术前的相关准备工作，提高工作效率，便于患者在检查或者是手术完成后及时离院，保证患者在诊断或者治疗后各项指标的平稳[7]。

2.2 在无痛分娩中的应用妇女在分娩过程中引起的疼痛可产生相关的应激反应，严重的可引发相关并发症。无痛分娩可以控制产妇在分娩过程中的疼痛程度，降低产妇相关并发症的发生。在无痛分娩过程中，通常将瑞芬太尼输入剂量控制在 426～1050 μg/h之间，可对产妇分娩发挥较好的麻醉作用，具有较高的安全性，而且在应用过程中重复给药也不会产生药物蓄积现象，在明显降低产妇疼痛的同时，不会对胎儿造成不利影响。瑞芬太尼对于产妇以及新生儿均有较高的安全性[8]。

2.3 在全身麻醉维持中的应用部分患者手术时间较长，完成全身麻醉诱导后距离手术结束的时间较长，此时还需要根据实际情况进行麻醉维持。在麻醉维持过程中需要保证麻醉过程的平稳性，重视患者的呼吸管理，密切关注患者的病情变化等，因而在麻醉维持阶段麻醉药物的合理选择至关重要。现阶段，大量学者研究后表明，在全身麻醉维持过程中，采用瑞芬太尼符合麻醉维持的相关要求，且具有较好的麻醉维持效果以及麻醉安全性[9-11]。

2.4 在术后镇痛中的应用患者在手术完成后，产生的疼痛感会对全身多个系统造成影响，研究表明，术后强烈的疼痛感可对患者的心肺功能、凝血功能、胃肠道功能等造成不利影响，并引发相关并发症，影响患者预后[12]。鉴于此，患者在术后还需要进行镇痛治疗，按照0.1 μg/（kg·min）的剂量应用瑞芬太尼，镇痛效果好、持续时间长，也不会产生耐药性。

2.5 在神经外科麻醉中的应用神经外科患者在麻醉过程中要求较高，麻醉后如果存在充血水肿、出血或者是颅内占位等都会造成颅内压升高，不仅影响正常的手术操作，而且还有可能危及患者生命安全，在麻醉中既需要保证手术对患者各项指标影响较小，同时还要求患者在术后能够快速苏醒。临床研究表明，对于神经外科患者在手术过程中应用瑞芬太尼实施麻醉，药物对于患者脑血管二氧化碳、脑血流量以及颅内压等影响较小，可用于神经外科手术麻醉[6]。关于这方面的研究也较多，在具体的神经外科手术应用中可用于麻醉诱导、麻醉维持[9]。而对于开颅手术患者，采用瑞芬太尼可根据实际需要进行镇痛、镇静的调控，便于减少对患者术后相关功能后遗症的影响。

3 瑞芬太尼与其他麻醉药物的联合应用

瑞芬太尼在实际应用过程中，除了单独使用，大多数情况下还需要与其他麻醉药物联合使用，从而进一步提高麻醉效果，在具体应用过程中需要明确与不同麻醉药物的相互作用，便于提供联合用药的安全性和有效性，常见的麻醉用药方法如下：

3.1 镇静催眠类药物瑞芬太尼和镇静催眠类药物在联合应用过程中，可发挥较好的协同作用，具体表现在伤害性刺激以及诱导意识消失等方面。常用的右美托咪定就属于镇静催眠类药物。

有学者对颈椎手术患者麻醉过程总经鼻清醒气管插管效果研究中采用了瑞芬太尼联合右美托咪定，结果显示，患者手术过程中出现呛咳、呼吸抑制、肢体运动等事件的发生率较低，保证了患者手术的顺利进行，减少了术中的伤害性刺激[8]。此外，还有学者在心脏手术过程中采用瑞芬太尼联合右美托咪定均取得了较好的麻醉效果，而且临床应用过程中的安全性较高，对患者血流动力学影响较小[10]。

3.2 吸入麻醉剂药物吸入麻醉剂药物因依从性较好，也广泛应用在手术麻醉中。现代临床研究表明，瑞芬太尼和吸入麻醉剂药物联合应用过程中，能够降低吸入麻醉剂药物的最低有效肺泡浓度（MAC），发挥较好的封顶效应[13]。比如瑞芬太尼配合异氟烷吸入过程中，异氟烷的MAC值能够保持在0.4～0.5，按照4～8 μg/L的剂量可对麻醉深度进行调整，使得麻醉效果达到最佳状态。