“健康中国”战略下基本医疗保险责任分担机制研究

尚 越 吕国营

（中南财经政法大学公共管理学院 武汉 430073）

“健康中国”战略下基本医疗保险责任分担机制研究

尚 越 吕国营

（中南财经政法大学公共管理学院 武汉 430073）

“健康中国”战略要求将健康融入所有政策，作为一项长期系统工程，不能由某一个部门或某一项制度统管包办，需要政府、社会和全民的协同合作和共同推进。在近二十年的发展中，基本医疗保险对保障人民健康起到了重要的作用，在“健康中国”建设中也被寄予厚望。本文认为，要准确界定基本医疗保险与其他项目的责任边界，不能盲目扩大支付范围；要准确界定基本医疗保险各主体的责任边界，不能一味提高报销比例，也不能过度弱化个人缴费责任；要通过依法治理落实基本医疗保险责任分担机制，深化基本医疗保险支付方式改革，让其回归保险属性、发挥本质职能，在“健康中国”建设中做到不越位、不缺位，以全民医保促进全民健康。

“健康中国”战略；基本医疗保险；责任边界；责任分担；支付方式改革；依法治理

1 问题的提出

“健康中国”战略已经成为党中央新时期新的战略部署。2016年8月习近平总书记在全国卫生与健康大会上将“健康中国”确定为国家战略，指出“共建共享、全民健康”是建设“健康中国”的战略主题，并强调“没有全民健康，就没有全面小康”，要将健康融入所有政策。“健康中国”战略作为一项长期复杂的系统工程，需要政府、社会和全民的共同努力，不能由某一个部门或某一项制度统管包办。必须清晰界定各部门和各制度在“健康中国”战略中的责任边界，以各司其职、协同合作、共同推进“健康中国”建设。

基本医疗保险制度（以下简称医保）是“健康中国”建设的重要组成部分。我国于1998年、2003年和2007年相继建立了城镇职工基本医疗保险制度（以下简称城镇职工医保）、新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）和城镇居民基本医疗保险制度（以下简称城镇居民医保），并已全面推进城镇居民医保和新农合为城乡居民基本医疗保险制度（以下简称城乡居民医保）。经过近二十年的改革与发展，医保已经覆盖城乡超过95%的人口，对保障人民健康起到了重要的作用，人民健康水平和生命质量显著提高。在“健康中国”建设中，医保也被寄予厚望。有人认为，可以通过扩大医保职能，将中医“治未病”、健康体检、体育健身等项目纳入医保支付范围，甚至包括购买防雾霾口罩，以进一步保障参保人利益。这些项目理应由医保支付吗？如何界定医保的责任边界？这是本文将要回答的第一个问题。

“健康中国”建设需要多主体协同合作，这就要求医保内部各主体各司其职、共同推进。在“健康中国”建设中，参保企业和个人、医疗服务供方、医保经办机构以及各级政府财政部门在医保的筹资环节和偿付环节必须承担应有的责任分担。有人认为，可以通过继续降低个人缴费率，提高报销比例，甚至全民免费参保，以进一步保障参保人利益。医保个人缴费率越低越好吗？医保报销比例越高越好吗？如何界定医保主体的责任边界？这是本文将要回答的第二个问题。

回答上述问题有助于深入理解医保的基本属性和本质职能，有利于划清医保与其他项目的责任边界以及医保筹资环节和偿付环节中各主体的责任分担，对“健康中国”战略下医保管理和深化医改具有重大的理论意义和现实意义。

2 基本医疗保险制度的基本属性与职能定位

在“健康中国”战略下必须根据不同项目的本质职能划清责任边界，各项目承担各自应有责任分担。医保的保险属性要求其具有分散风险和经济补偿职能，对其责任边界外应由基本公共卫生负担的、预防性健康服务以及应由医疗救助负担的均不得由医保越位支付。

2.1 基本医疗保险制度的保险属性

健康既是消费品也是投资品：作为消费品，它可以满足消费者的需求，使消费者感觉更舒适；作为投资品，它决定了消费者可用于工作和休闲的时间。国外研究认为，健康是由多种因素共同发挥作用叠加的结果，影响健康的因素包括个人因素、遗传因素、社会经济因素、与医疗水平有关的因素和气候因素等，这些因素中最重要的是包括个人生活方式和卫生习惯在内的个人因素。国内研究也得出了相似的结论，认为健康更多的是由生活方式、生活条件和经费保障来决定。研究还指出，通过对疾病的治疗，医疗水平对人类寿命延长起到了8%的作用。医疗水平不能决定健康状况，也不是影响健康最重要的因素，却是缓解病情、促进健康的有效手段。

当个人患病时，健康存量随之减少，生病导致机体疼痛或伤残，降低了个人正常工作获得经济收入的能力；更重要的是为了防止病情的进一步恶化，个人还需要支付一定的医疗费用。随着医疗水平的发展，疾病治疗的经济负担常常导致个人因病致贫和返贫，加上传统家庭保障功能的弱化，个人患病时的财务风险难以有效分散。医保为补偿个人因疾病风险遭受经济损失而建立，通过多方缴费建立医保基金，横向分散个人患病时的财务风险，让个人在患大病之后能看得起病，缓解患病带给家庭难以承受的经济冲击。由于个人疾病的发生和患病后的财务风险具有不确定性，医保是针对非系统性风险的一项保险制度，而非福利制度。这一基本属性决定了医保具有分散风险和经济补偿的本质职能，也决定了医保在“健康中国”战略中应有的责任分担。

2.2 基本医疗保险制度的本质职能

分散风险和经济补偿的本质职能决定了医保的责任边界。社会保险法明确规定医保基金支付符合医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，并进一步明确应当从工伤保险基金中支付的、由第三人负担的、由公共卫生负担的和境外就医的不得纳入医保支付范围。国务院《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》再次强调，医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用；公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。

应由基本公共卫生负担的项目不得纳入医保支付范围。根据《国家基本公共卫生服务规范》要求，基本公共卫生服务由疾病预防控制机构和城乡基本医疗卫生机构向全体居民免费提供，是公益性公共卫生干预措施，包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种和特殊人群健康管理等12项内容。基本公共卫生服务是具有系统性风险、强的负外部性、非竞争性和非排他性的项目，消费者“搭便车”问题严重，只能由政府免费向居民提供，以消除市场失灵问题。中央财政下拨的人均基本公共卫生服务经费补助标准从2009年的15元上升到2016年的45元。而个体疾病的发生以及由此带来的经济损失均具有不确定性，医保分散具有不确定性、非预期的、随机发生的非系统性风险。因此，诸如传染病管理和严重精神障碍患者管理等负外部性强、具有公共产品性质的项目应当由基本公共卫生负担，不能由具有私人产品性质的医保负担，不得纳入医保支付范围。

预防性健康服务不得纳入医保支付范围。将中医“治未病”和健康体检等项目纳入医保支付范围是一种看似合理却并不科学的诉求。预防性健康服务项目的边界难以界定，不能标准化操作，有“概念泛化”倾向。比如，中医“治未病”思想多指未病先防和既病防变，其中未病先防侧重养生，但至今仍无法对传统养生方法进行科学界定，判断“治未病”的依据缺失、难以操作，从推拿按摩到针灸火罐，从瑜伽太极到食疗足疗，似乎将上述所有内容全部认定为“治未病”也还未完全囊括。预防性健康服务也不是系统性风险，没有强的负外部性，是个人主动消费支出。比如，根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定，一类疫苗是用于常规免疫接种、补充免疫和应急接种的国家规定免费接种疫苗，包括针对儿童的11种疫苗和针对重点地区重点人群的3种疫苗；二类疫苗则是自费、自愿接种的其他疫苗。一类疫苗针对具有强传染性疾病的预防，属于基本公共卫生负担的项目；二类疫苗针对非严重传染性疾病的预防，由个人根据自身情况自主选择，是个人一般消费、是确定性支出，没有不确定性、不是可分散风险，也就不是可保风险。因此，应当由个人支付的预防性健康服务不得纳入医保支付范围。

应由医疗救助负担的项目不得纳入医保支付范围。医疗救助是社会救助中的一项专项救助，是一种低层次的、以减免医疗费用为主的医疗保障，是对已发生医疗费用的事后报销，本质上是转移支付类项目而非保险。如果将医疗救助负担的项目纳入医保支付范围，意味着无力负担医疗费用却有医疗服务需求的高风险人群也进入医保，由于“劣币驱逐良币”，低风险人群会在下一轮自愿选择时退出医保；由于不需要个人缴费也能在医保中享受到原有医疗救助待遇，高风险人群也会在下一轮自愿选择时退出医保；低风险和高风险人群的双双退出将诱发严重的逆向选择，削弱医保能力，最终导致医保全民覆盖不复存在，甚至出现“辛辛苦苦几十年，一夜回到解放前”的后果。医疗救助不需要救助对象缴费，只要符合医疗救助标准即为救助对象，但医保的保险属性要求个人在缴纳保费的基础之上才拥有享受医保待遇的权利。当医保待遇包含医疗救助待遇，对符合医疗救助标准的高风险人群来说，是否缴费都能享受到应有待遇，这是有失公平的。因此，应当由医疗救助负担的项目不得纳入医保支付范围。

3 基本医疗保险制度主体的责任分担

除了划清医保和其他项目的责任边界外，还需要明确医保筹资环节中参保企业和个人与各级政府财政部门的责任分担，偿付环节中医保经办机构与医疗服务供方的责任分担，以及各级政府间共同事权与财政支出的责任分担，要让医保各主体履行相应环节应有的责任分担，不能缺位。

3.1 基本医疗保险制度主体的筹资责任

不同医保项目的筹资机制不同，不同筹资机制下筹资主体各异，其责任边界也不同。从党的十八大到十八届三中全会多次提出要将新农合和城镇居民医保整合为城乡居民医保，人社部也要求各地在2017年开始建立统一的城乡居民医保制度。整合后的城乡居民医保自愿参保、定额缴费，通过个人缴费和政府补贴筹集资金，但城镇职工医保基金则来自于参保企业和职工个人的共同缴费，并不享受政府补贴。制度建立至今，城镇居民医保和新农合的政府补贴标准从每人每年40元和10元提高到420元，而个人缴费标准从每人50元和10元提高到150元，政府补贴和个人缴费的比重从1∶1变成了4∶1，个人缴费标准上升幅度明显低于政府补贴标准上升幅度。如果说制度建立之初政府补贴是在强调个人缴费责任的基础上适当鼓励居民参保，那随后为了扩大医保覆盖面而过分强调政府财政责任、弱化个人缴费责任的做法让城乡居民医保的保险属性表现不充分，存在“泛福利化”倾向，甚至有人认为“居民医保不是保险、是靠政府投入的福利”。

除了无法充分体现其保险属性外，随着城乡居民医保政府补贴的大幅上升，其“性价比”逐渐超过城镇职工医保，这种制度间的不公平将导致自选择问题。对未参保者来说，参加城镇职工医保的积极性会大幅下降，更可能参加城镇居民医保；对已经参加城镇职工医保的参保人来说，他们有转为参加城镇居民医保的动力，特别是当城镇职工医保和城镇居民医保待遇进一步缩小时，将会导致带来更多的“职转居”，这对现有医保制度是不利的。

为了让城镇居民医保回归保险属性，也为了避免制度间的不公平以及由此导致的“职转居”问题，要重新确定参保企业、个人与政府财政间的责任边界。不能通过“筹资就低不就高、待遇就高不就低”等推进城乡居民医保整合手段继续盲目弱化城乡居民医保中的个人责任，要改变城镇居民医保筹资环节中政府责任过重、个人责任过轻的局面，弱化政府补贴的“输血”行为，强调个人缴费的“造血”行为。通过提高个人缴费比例建立合理分担、可持续的城乡居民医保筹资机制（楼继伟，2016），均衡个人和政府的筹资责任，让城乡居民医保尽快回归保险属性。

3.2 基本医疗保险制度主体的偿付责任

医疗费用的报销比例是衡量医疗保障水平的重要指标，也是医保偿付环节中医保经办机构和医疗服务供方责任分担的重要体现。有人认为，“健康中国”战略下应该提高报销比例、采取“二次报销”，认为随着我国经济水平的发展，医保报销比例理应随之提高，况且医保基金尚有结余，为了避免资金闲置浪费更应该提高报销比例。有的地区以医保基金结余较多为由，出台了相关政策，甚至将报销比例调整到原有公费和劳保医疗的报销水平，个人几乎不用自付。基于医保经办机构和医疗服务供方在医保偿付环节中的责任边界，这种认识和做法是不科学的。

《人力资源和社会保障事业发展“十三五”规划纲要》提出，城镇职工和城乡居民医保政策范围内住院费用支付比例要稳定在75%左右，国际经验也表明75%左右的住院费用报销比例最为合适。由于地区经济发展情况不同，目前我国各地医疗保险报销比例略有差异，但总体来说已经接近国际水平，并不存在报销比例过低问题。由于第三方支付性质，医保经办机构代表患者向医疗服务供方支付医疗费用。报销比例过低，意味着个人偿付责任分担过重，医保分散风险和经济补偿的本质职能就得不到充分发挥；过高的报销比例又破坏了医保经办机构和医疗服务供方的责任分担机制；一味地提高报销比例、弱化个人责任，会诱发患者的道德风险，产生的过度医疗需求造成了医疗费用不合理的增长，最终导致医保基金出险（吕国营，2014；董曙辉，2014）。确定一个合理适度的报销比例，让患者承担一定的自付比例，强化患者个人责任，才能使基本医保偿付环节中的责任分担机制成为克服患者个人道德风险的有力手段。

除此之外，合理的报销比例也体现了医保经办机构和医疗服务供方的责任分担机制，是约束医疗服务供方行为，克服其道德风险的重要途径，能够有效防止医保基金不合理支出。国务院《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确指出，要健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力；要全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。

3.3 央地共同事权与财政支出责任

党的十八届三中全会决定指出，事权是政府在公共产品和服务中承担的任务和职责，支出责任是政府在提供公共产品和服务时所需要履行的财政支出义务；共同事权对应共同财政支出责任。政府间共同事权与财政支出责任匹配意在强调中央政府与地方政府在基本公共服务中分别承担各自应有职责，履行各自应有财政支出义务。国务院《关于推进中央与地方财政事权与支出责任划分改革的指导意见》指出，要适度加强中央财政事权、保障地方履行财政事权、减少并规范中央与地方共同财政事权，并进一步明确全国性和地方性基本公共服务分别为中央和地方的财政事权；基本医疗和城乡居民医保等占基层政府财政支出比重较高的基本公共服务仍为央地共同财政事权。

我国分税制财政体制改革时期社会保险制度还处在改革探索阶段，基本医疗保险制度还没有建立，分税制也就没能划分中央和地方政府在基本医疗保险上的事权和支出责任。基本医疗保险制度支出上政府间责任边界划分不清、事权与支出责任不匹配导致事权重心下移但支出责任分散、互相转嫁责任等问题（柯卉兵，2015）。中央与地方政府在基本医疗保险各项制度中应承担的职责和履行的财政支出义务必须更加合理的划分，改变中央和地方政府的“父子”关系，避免由于职责不清互相推诿，早日实现央地共同事权与财政支出责任法制化。

4 完善基本医疗保险制度责任分担机制的对策建议

基本医疗保险的保险属性决定了其分散风险和经济补偿的本质职能，从而决定了基本医疗保险制度在“健康中国”战略中的责任分担，也决定了在基本医疗保险筹资过程中个人、企业和政府的责任分担，偿付过程中经办机构和个人的责任分担，以及政府间共同事权与财政支出的责任分担。落实基本医疗保险制度的责任分担机制，回归保险属性，发挥其本质职能迫在眉睫。国际经验表明，通过制定专门的医疗保险法规规章制度来规范和健全医疗保险制度十分有效。2011年7月起实行的社会保险法是我国社会保障事业的基本法，其中第三章对基本医疗保险制度做出了原则性规定。2017年6月国务院《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确了医保支付方式改革的方向，有助于进一步明确医保责任分担机制。

本文认为推进依法治理是实现基本医疗保险制度各项责任分担机制的可靠手段，是推动医疗保障制度进一步发展的迫切需求，也是推进“健康中国”战略实施的有效途径。首先，社会保险法作为我国社会保险的基本法要明确并维护其权威性，在完善医保专门立法的过程中不能违背社会保险法精神，更不能推倒重来；其次，应该在社会保险法有关原则性规定的基础上，结合医保改革中的经验教训，制定医保专门法律，切实弥补医保立法不足；最后，把医保责任分担机制纳入法治轨道，用法律“硬约束”来保障医保的保险属性和本质职能，确保医保责任分担等基础性、决定性问题落实到位。唯有依法治理，才能更好地发挥医保应有的制度性功能和基础性作用，进一步推进“健康中国”建设，实现全民医保促进全民健康。

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[15]人力资源和社会保障部.人力资源和社会保障事业发展“十三五”规划纲要[EB/OL].http://www.mohrss.gov.cn/gkml/xxgk/201607/t20160713_243491.html

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The Responsibility Sharing Mechanism of Basic Medical Insurance in China under The Healthy China Strategy

Shang Yue, Lv Guoying(School of Public Administration, Zhongnan University of Economics and Law, Wuhan ,430073)

Healthy China Strategy as a long-term systematic project, requires health into all policies, and requires government, society and the whole people to work together. In the past two decades of development, the Basic Medical Insurance has played an important role to protect people’s health, in the Healthy China construction also with high hopes.We argued that it is necessary to accurately de fi ne the boundaries between the responsibility of the basic medical insurance and other projects, and can not blindly expand the scope of reimbursement. It is necessary to accurately define the boundaries between the subjects of the Basic Medical Insurance, and should not too weaken the responsibility of individual contributions, and can not blindly increase the proportion of reimbursement. Through the implementation of the Basic Medical Insurance responsibility sharing mechanism,deepen the Basic Medical Insurance reimbursement reform, let it return to the insurance properties, play the institutional functions and basic role, not offside or vacant, and promote the health of the whole people.

Healthy China Strategy, the basic medical insurance, responsibility boundary, responsibility sharing, reform of medical insurance reimbursement, governance by law

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）8-16-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.8.005

2017-7-17

尚越，中南财经政法大学公共管理学院博士研究生，主要研究方向：人口健康和医疗保险。