用“监管”保障特药待遇

文／张白云

用“监管”保障特药待遇

文／张白云

随着全民医保工作逐步推进，参保人员基本医疗需求得到保障，但一旦遭遇重特大疾病，面对高额医疗费用时则不堪重负。根据相关数据统计，“因病致贫、因病返贫”人群中有70%是由于罹患重特大疾病导致的。如何减轻这部分患者的医疗费用，保障其特殊用药需求，成为解决因病致贫、返贫问题的关键。为此，许多省市都启动了大病保险特殊药品支付工作（以下简称“特药工作”）。

需要关注的是，人社部发布的《中国社会保险发展年度报告（2015）》显示，2015年职工基本医疗保险参保人员医疗费用为7887亿元，比上年增长11.4%，比2010年增加4310亿元，年平均增长17.1%。显而易见，2010年至2015年，全国医疗费用增长幅度接近20%。对此，由复旦大学牵头的健康风险预警治理协同创新中心预测，如果现有的政策环境不变，预计到2020年，我国医疗费用将依然保持12.08%—18.16%的年均增速，其增速将明显高于社会经济发展速度。2016年6月20日，国家卫计委下发《关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知》，要求各省（区、市）按照自上而下、层层分解的原则，将控费目标逐级分解到各地市（县市）和公立医院。力争到2017年底，全国医疗费用增长幅度降到10%以下，但医疗费用上涨的趋势依然明显。在此情形之下，客观上对医疗费用有刺激作用的特药政策也将进一步对医保基金支出形成压力。如何一方面避免“享受门槛高、办事材料多、报销流程长”等弊端，制定出科学合理、方便快捷的经办流程，另一方面又保障医保特药制度的“公平、可持续”？“监管”便成为特药支付工作中的重要环节。

医保特殊药品报销政策是针对罹患重大疾病参保人员发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排，纳入医保报销的特殊药品的剂型、规格、限定支付范围都是既定的。以长沙市16种纳入大病医保支付范围的特殊药品为例，通用名为“甲磺酸伊马替尼”、商品名为“格尼可”的特殊药品，其限定支付范围就是“慢性髓性白血病”，限定剂型是“胶囊”，限定剂量是“100mg×12粒”或“100mg×60粒”；通用名为“贝伐珠单抗”、商品名为“安维汀”的特殊药品，其限定支付范围是“结直肠癌”，限定剂型是“注射剂”，限定剂量是“100mg”……可见，与传统意义上医保监管的重点在于“不因病施治以及乱开大处方”等不合规的医疗服务行为不同，医保特殊药品的监管重点在于特药政策的待遇资格审批和杜绝篡改、伪造、冒用特药处方等行为。

以笔者的经验看，在特药待遇支付面前，“管办分离”最能体现公平、公正；在特药政策的待遇资格审批面前，“第三方专家集中评审制度” 最能体现科学、严谨。全流程化特药信息管理则能规避伪造资料骗取待遇的可能。具体来说，特药工作启动初期，就应建立大病保险特殊药品管理信息系统，即将特药管理的工作要求、环节和内容都嵌入信息系统，实现医保、医院、药店间无缝对接，这样参保患者的病例诊断资料、日常诊疗用药记录等都能通过主治医师在系统直接提交，篡改、伪造、冒用特药处方等行为就无处遁形。在特药待遇资格审批和支付环节，可以由医保行政部门牵头，在医保统筹区域内，抽调各类医院的副主任医师以上的医学专家，确保同一个疾病种类至少有3名以上的医学专家，成立大病保险特药待遇资格专家评审委员会，实施第三方专家集中评审制度。评委会专家定期举行特药资格审批会，对系统中的申报材料逐一审核，并确保一份申报资料必须经由两名以上同疾病种类的医疗专家交叉审核，审核通过后在系统中进行标记，系统将该患者的病例资料递交给医保经办部门，然后进入待遇支付流程。如此，一方面特药待遇的“入口”和“出口”不由同一个部门把守，能避免廉政风险；另一方面，主张申报特药待遇的主治医生和审核医学专家之间一旦存在审核分歧，还可进行交流，确保审核无误，也能最大程度保证医学审核的专业性。

作者单位：长沙市人力资源和社会保障局

医疗费用不合理的快速增长与医疗服务的提供结构、医疗机构的运行机制密切相关。新医改以来，各级政府加强了对基层医疗服务机构的投入，基层医疗需求得到了一定保障，但城乡居民的就医选择并未明显出现从大医院流向基层医疗机构的转变，甚至出现了反向流动：门诊、特别是住院医疗服务进一步向高等级医院集中。新医改实施过程中，公立医院改革、药品流通体制改革（集中招标采购）虽然也有所推进，但并未根本改变医疗机构的管理体制和行为方式。

基于全民医保时代管理和团购功能凸显、医保基金在支付压力下有控费需求，以及撬动医改的迫切需要，医疗保险的医疗服务管理必须从外部促使医疗服务提供方的改革，促使医疗机构改变行为方式、转变运行机制，主动控制成本。即通过从后付制支付方式向预付制支付方式的转变，通过经济手段而不是直接的行政干预，来促使医疗机构、医生主动控制费用并保证服务质量。具体而言，要立足现实、循序渐进实施以医疗保险总额控制为基础的支付方式改革，即将这种改革由城镇职工基本医疗保险逐步扩大到各类基本医疗保险，将“总额控制”的医疗服务范围由住院逐步扩大到“住院+门诊”，将粗放型的总额预付逐步转变成精细型的总额预算下的复合式支付，从而进一步发挥医疗保险在医改中的“基础性”作用。

——编者