异地就医费用应循序渐进纳入总额控制管理

异地就医费用应循序渐进纳入总额控制管理

Point

新疆油田近3年参保人员异地就医数据显示，每年异地就医人次以8%的速度增长，均次费用达2.2万/人次，异地就医发生的医疗费用占医疗总费用的17%，异地就医费用增幅明显。随着国家推进跨省异地安置退休人员以及符合转诊规定人员住院医疗费用直接结算，逐步将异地长期居住人员和常驻异地工作人员纳入异地就医住院医疗费用直接结算覆盖范围，异地就医结算逐渐顺畅，异地就医结算人数、人次以及费用也将高速增长。人均和次均医疗费增加对基金的压力可想而知。

将异地就医人员费用纳入总额控制管理，不失为规范医疗行为、控制医疗费用过快增长的有效举措。但异地就医情况复杂，管理不能一概而论。笔者认为，应先对人群进行分类，再循序渐进将其纳入总额控制管理。即对于转外就医人群加强费用监管，并规定转外医院的相关责任、考核方法和违规处罚措施，限制参保地医院的转外行为，形成转诊合理与否与结算资金之间的关联机制，将转外就医人群纳入参保地总额控制范围，激励参保地医疗机构合理转诊，形成参保地经办机构费用总控、医院主动管理、适当转诊的机制。对于长期异地居住人群，可借鉴国际上成熟的风险调整机制精确计算每一位长期异地就医个人的人头费，这一人头费实际上是以风险相关保费方式拨付给就医地经办机构。从理论上说，参保地依据长期异地就医人群风险情况核定并拨付的保费，就等同于未来这一人群的医保基金消耗。通过这种方式，就医地经办机构可以将长期异地居住人群作为本地参保者进行管理，以同样的付费方式纳入本地总额控制体系。

新疆油田社保中心：张承杰