总控管理环节的多样化分析

■文／龚忆莼

总控管理环节的多样化分析

■文／龚忆莼

“总额预付”的控费效果最为显著，但是局限性也显而易见。因为控费压力向下传导，在医疗机构和医生同患者的博弈中，弱势的一方永远是患者。因此管理总额预付指标，首先要有基础数据和历史数据（即做科学测算是实施总额预付的基础条件）；其次基础数据对医疗服务的质和量要有保障；另外涉及的还有病种结构，即要保证医疗机构对各类患者都公平对待，不能挑肥拣瘦，否则就会带来医院或者医生选病人，拒收疑难重症或拒收患者的情况。在国外，医疗机构或医生往往与一个地区，一定的居民和患者进行绑定。医保付费对象也不仅仅是医院，对私人诊所，医保也能将费用直接支付给医生，但通常情况下不是某个医生，而是某医生团体（他们内部会有约定俗成的协商分配制度，支付到医生头上的额度与其实际服务的额度不会差距太大）。

总额预付制在实际操作中不是简单地给一个定额。而是根据一定情况，可能是预支付一部分，然后根据服务需要和工作进度，定期预付一定数额，到一定期限（通常是一年）再进行结算。实际结算时也分多种情况，有超支不补、结余留用的；还有的根据实际发生额，对超出部分进行合理分担，对余额酌情收回一部分；也有的是将预算数额划分为“可变”或“固定”的条目，可变条目如果出现超支，医保会提供额外资金，固定条目如果出现超支，则医疗服务提供者要承担额外的资金。这一点倒是与国内医保林林总总的结算情形类似。显然，在“调整好指标定额与实际需求关系”的方向上，业内人士并无二致。■——编者

总额控制管理的核心在于费用分配。其基本项包括预算指标的年初确定、年中调整和年终清算三个主要环节。

确定年初预算总控指标。确定年初分配预算的基础是预计当年医疗保险基金收入。首先，各地的差异在于医保筹资水平有高有低，高的分配余地较大；低的则往往捉襟见肘。此外要看当地医院数量的多少，多的调节余地较大，少的则难以平衡。还有对医保基金结余率的把控，医保统筹基金结余率按规定有6至9个月的支付水平即可，相对宽松的分配额更有利于总额控制的实施。

其次，各地的差异在于对年初预算分配的划分方法，有些主要算医保费用总账，也有些将其划分为门诊和住院（再可细分到门诊大病、家庭病床）医保费用，还有些则按就医人头数或按病种分值计算，近年来又新出现用数学模型计算的。凡此种种，目的都为了使总额分配更加科学合理，但怎么算都避免不了医保费用的供需矛盾。究竟是算的粗一点还是细一点好？算粗账曾被人指为“不专业”或有“懒政”之嫌，但算细账也未必更加合理。

再者，在年初预算分配的基数认定方面，各地虽然基本都按上年实际执行数（首次实施时一般为前三年平均数）加适当的调节系数来确定，但具体设哪些调节系数以及系数是多少，也存在较大差别。医院方主要是在年初预算指标基数与年终超支分担额之间进行权衡，有些宁可当年年终多承担一些超支但争取下年预算定额会相应提高，多年累积后把基数做大。对此，医院和医保经办机构都会反复斟酌、趋利避害。

年中总控指标调整。医保经办机构在年度中途对年初总额指标进行调整，旨在应对年度中途可能出现年初确定预算指标时未曾预料的情况，如医疗卫生、医保政策的重大调整、某种疾病的突发流行、以及就医流向的异常变动等。相应调整总控指标可提高医院对总额控制的接受度，确保总额控制平稳实施。当因意外因素导致费用支出骤增时，医保经办机构如不能适时、合理调整总控指标，医院就易通过削减医疗服务来刻意降低费用。对医院而言，当其诉求能够得到医保经办机构认真对待和积极响应，双方的关系就容易协调。如果说，总额控制是一种以大数法则为基础的管理方式，并不等于在具体环节上也采取粗放管理。总额控制应当从大处着眼和从小处着手，即在总量上要算好大账，避免拘泥细节；但在具体问题上要细心打理，避免徒生矛盾。这样，既可避免直接面对错综复杂和高度专业化的医疗服务行为，尊重临床医学的科学性；又可从细节上观察和考量引起医疗费用波动的客观因素，承认其合理性，从而切实提高总额控制的管理水平。

考核清算总控结果。总额控制的实施结果到年终将集中兑现。在年终考核清算方面，各地做法的相同之处，大都根据医院全年情况，既认可合理增长因素或再次调整相关总控指标，并剔除日常管理中发现的违规和不合理的医疗费用开支，结合医院考评情况确定医院当年医保费用的实际执行额。考核的目的是为了使医院在总额控制条件下，仍能满足参保患者医疗服务需求和维护医疗服务质量。各地的做法有所差异，有的采用较简单的数据统计和对比即可，如与同级同类医院的费用水平、费用平均增长率等的比较；有的则进行较为全面的评价和考核，但对“均数”类考核指标应取审慎态度，目前屡屡发生的慢性病配药难、强制病人出院再入院等社会反响强烈的突出问题，根子可能就在于此（当然也与卫计部门考核指标有关）。重点是对医院节余或超支费用的处理，节余的全部或部分奖励给医院，是医保基金管理的重大突破。此举是为弥补医院因控制费用造成的经济损失，激励医院控制费用的积极性。反之，如果医院节余全部收回，负面影响则显而易见。超支分担对医院来说是真格的，少则数万元或几十万元、甚至上百万元的分担额，势必给医院经济带来较大影响，但这是总额控制方法所必需的制约手段。目前，各地基本都采用按比例分担方式，具体比例可各不同，也有按超支额递增进行递减负担的。绝大多数情况下，医保基金承担着超支额的大头，以避免造成医院过多的经济负担，影响其正常运行。

总额控制的费用支付。实行总额控制后，医保经办机构向医院支付医保费用的方法有根本变化，从过去每月按医院医保费用实际发生额支付，变为现在每月按总额控制指标支付。即使按总额控制指标支付，有些地方还采用“预留金”办法，在总额中预留部分到年终考核清算后一并计算兑现；也有些地方按月或按季对医院实际发生的医保费用进行跟踪统计，一旦短期内发生较严重的超支情况，则适当降低原定的总额控制支付数，以警示医院避免“前吃后空”，到时无法收场。曾有地方为此发生医院接近年底时严格限制医保患者住院、做大型检查和使用昂贵药品的情形。在医院医保费用支付方法上，绝大多数地方采用“后付”方法，即在医保费用发生后的次月，按总控指标向医院支付，一般采用先给医院周转金的办法，以解决医院垫付医保费用的问题。也有个别地方采用“预付”方法，即在医保费用发生前的上月月末，按总额控制指标向医院先行支付。“预付”和“后付”都是向医院付钱，只是这笔将要发生的钱，暂时放在医保还是先放在医院“口袋里”。“预付”方式可免除管理周转金的工作量，到年终不再管其节余或超支。当医院有客观原因发生的超支，医保经办机构进行妥善处理，与实行“预付”方法并无矛盾。

总额控制与支付方式有机结合。根据新医改政策及人社部门的要求，总额控制为实行各种支付方式的基础。在此，且不争论总额控制是否等同于总额付费。实质上，总额控制办法有预算指标（包括指标调整），每月按总控指标向医院支付医保费用，年终按总控指标实行节余留用和超支分担，构成了支付方式的要素。在运行中，就看如何处理总额控制与按人头、按病种、按服务单位支付方式的关系。在很多地方，总额控制起着统揽全局的作用，按人头、病种和服务单元付费方式依附于总额控制成为考核指标，或者将按人头、病种和服务单元支付的费用汇集为总额控制指标。如果两者截然分割，总额控制的预算指标与支付方式的费用指标势必产生冲突，如总额控制指标超支但支付方式费用指标未超或者反之，很难实际操作。目前除总额控制外，各种支付方式都较难解决费用转移问题，如控制住院费用，会向门诊费用转移；控制药费，会向诊疗费转移；控制单病种费用，会向非单病种费用转移；控制医保费用，还会向个人自费转移。归根结底，只要不是对医疗总费用进行控制，就会发生“猫抓老鼠”的游戏。因此，总额控制是控制医保费用支出之根本。

总额控制管理的协调。总额控制对医保经办机构和医院都十分敏感。究竟如何管理才好，各地的做法不尽相同。在管理与被管理层面，主要是医保经办机构与医院的沟通协调。多数地方采取实施方案听取医院意见的做法，但也有的地方认为医院难免会从维护自身利益出发，相互之间难以达成一致。有些地方则对此持开放姿态，采取与医院协商谈判的方式，将总额控制方案及相关数据全部向医院公开，总额控制预算指标的确定与调整以及年终节余或超支处理等，均由各级医院的代表进行讨论协商达成一致后实施，其中的关键是医院代表协商的核心内容为面上预算分配和处理的原则办法而非实际分配金额，与“切苹果的不能先拿”的道理相通，从而显著减少各方矛盾，摆脱医保经办机构成为矛盾焦点的困境，有利于总额控制办法的平稳实施。

比较各地总额控制具体办法的差异，并不能简单得出孰是孰非、孰优孰劣的结论，但可以相互借鉴，取长补短。医疗保险付费总额控制办法看似简单，却能够真实体现科学管理、精确管理思想，各地就此取得的显著成效，不仅反映了中国国情下医疗保险管理方法的探索精神，对总额控制是“粗放式”管理的妄论无疑也是一种事实的回应。■

作者单位：上海市医保中心