警惕原发性胆汁性肝硬化

文·张引强 郭朋（中国中医科学院醇西苑医院肝病科）

警惕原发性胆汁性肝硬化

文·张引强 郭朋（中国中医科学院醇西苑医院肝病科）

提到原发性胆汁性肝硬化，可能大家觉得离自己较远，那么各位可以回头看看自己手里的肝功能化验单，其中有谷氨酰转肽酶（GGT）和碱性磷酸酶（ALP），这两项是否有异常？如果有GGT升高或者ALP升高，加上您是女性、老年人、有皮肤瘙痒的感觉，那么您可能离原发性胆汁性肝硬化就近了，至少您可能有胆汁淤积了。

什么是胆汁淤积？

胆汁淤积简称淤胆，是由胆汁生成障碍或/和胆汁流动障碍所致的一组疾病共同的临床症状，又名胆汁淤积综合征。

胆流障碍可发生在从肝细胞，胆小管到Vater壶腹整个通路中的任何一处。临床上区别肝内与肝外的原因是很重要的。最常见的肝内原因是病毒性肝炎或其他肝炎，药物中毒性和酒精性肝病。较少见的原因包括原发性胆汁性肝硬化，妊娠期胆汁淤积，转移性肝癌以及其他一些不常见的疾病。肝外原因所致的胆汁淤积常见于胆总管结石或胰管癌。其他不常见的原因包括胆总管良性狭窄（常与以前的外科手术有关），胆管癌，胰腺炎或胰腺假性囊肿以及硬化性胆管炎。

胆汁淤积的表现

主要症状是黄疸和皮肤瘙痒。黄疸的深度和持续时间视不同病因而异。皮肤瘙痒可在黄疸出现前发生，到淤胆肝病晚期，瘙痒可消失。长期严重的淤胆可见皮肤黄瘤。淤胆的继发表现有：脂肪吸收障碍导致的脂肪泻，脂溶性维生素D、K、A吸收不良导致的骨病、夜盲症和出血倾向等。

实验室及辅助检查：重点排除肝细胞性黄疸和溶血性黄疸。主要结合胆红素升高；血清碱性磷酸酶升高是胆汁淤积最具特征的肝功能异常，通常首先出现；血清谷氨酰转肽酶（GGT）在大多数胆汁淤积疾病均不同程度升高；慢性胆汁淤积患者血脂常显著升高，主要是磷脂和总胆固醇。血清脂蛋白也增加，为低密度脂蛋白增加，高密度脂蛋白降低。有一种异常的脂蛋白X（属于低密度脂蛋白）增高，具有鉴别意义。影像学检查了解有否胆道梗阻及梗阻的具体病因。随着检查检验手段的进展，胆汁淤积性疾病在内科中最常见的是原发性胆汁性肝硬化？

原发性胆汁性肝硬化就是肝硬化了吗？

这个表达并不准确。首先要从病名说起，当前国内外指南对于本病已经更名为原发性胆汁性胆管炎（PBC），简写仍然与原发性胆汁性肝硬化（PBC）相同。一般认为PBC是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞被激活后，攻击中、小胆管，导致炎症反应。组织学上，颇似宿主对移植物的排斥反应。与肝脏同种移植的排斥反应有许多相似之处。为何更名？需要了解一下本病的临床表现与分期。

原发性胆汁性胆管炎临床表现如何？

90%发生于女性，特别多见于40～60岁的妇女，男女比例为1:8。有报道妊娠时发病者约占10%，该病起病隐袭，发病缓慢。

（1）早期

症状仅有轻度疲乏和间歇发生的瘙痒，1/2有肝肿大，1/4有脾肿大，血清碱性磷酸酶及GGT升高常是唯一的阳性发现，日轻夜重的瘙痒作为首发症状达47%。1/4患者先有疲乏感，且可引起忧郁症，之后出现瘙痒。黄疸作为首发表现者占13%，此类患者常有肝脾肿大，可有黄疣，角膜色膜环，肝掌，蜘蛛痣，抓痕部位有蝶形皮肤色素斑，皮肤变粗、变厚，可能与抓伤和维生素A缺乏有关。

（2）无黄疸期

少数患者血清胆固醇可高达8 g/L，掌、跖、胸背皮肤有结节状黄疣，也有沿膝、肘、臀肌腱、神经鞘分布者，杵状指、长骨骨膜炎可伴有疼痛与压痛。

（3）黄疸期

临床黄疸的出现标志着黄疸期的开始，黄疸加深预示着病程进展到晚期，寿命短于2年，此时常伴有骨质疏松、骨软化、椎体压缩，甚至发生肋骨及长骨骨折，这些与维生素D代谢障碍有关。

（4）终末期

血清胆红素直线上升，肝脾明显肿大，瘙痒，疲乏感加重。慢性肝病征象日趋加重，伴食管胃底静脉曲张破裂出血及腹水的患者增多。由于铜的沉积，少数可见角膜色素环。由于肠腔内缺乏胆盐，脂肪的乳化和吸收不良，可发生脂肪泻，此时维生素A、D、K吸收不良，可产生夜盲、皮肤角化、骨骼变化及凝血机制障碍。胆管造影示大胆管正常，小胆管扭曲。最后为肝功能衰竭，曲张静脉破裂、肝性脑病、腹水、水肿伴深度黄疸。

伴随疾病及其相关表现，2/3有结缔组织病，自身免疫性甲状腺炎也常见，还可伴硬皮病，钙质沉着，雷诺氏现象，75%有干性角膜结膜炎，35%有无症状性菌尿，肥大性骨关节病，1/3有色素性胆结石，另外还可有膜型肾小球肾炎及肾小管性酸中毒。而组织病理（穿刺活检取肝组织）特点：肝内小胆管进行性破坏和炎症反应，导致胆流障碍，出现肝内慢性淤胆、纤维化，最终发展为肝硬化。

因此可知，本病并不是一发生就出现肝硬化，主要是胆管的炎症病变，故此更名PBC。更名更大的原因在于消除患者的恐惧心理，减轻其心理压力。

PBC如何诊断及治疗？

临床表现典型者，诊断多无困难，但此时病情多属晚期，故早期诊断是决定治疗成败的关键。随着敏感检测方法的开展，无症状、无黄疸的原发性胆汁肝硬化的早期诊断逐渐增多，对早期诊断有价值的检测方法是ALP和抗线粒体抗体（M2阳性）。确诊主要靠病理组织学检查，在诊断PBC时，应与各种原因引起的梗阻性黄疸、病毒性毛细胆管性肝炎，药物引起的黄疸、原发性硬化性胆管炎等疾病相鉴别。

目前尚缺乏有效的治疗方法，对原发性胆汁性肝硬化治疗的主要目的在于:（1）预防和治疗顽固性胆汁淤积的并发症；（2）处理代偿期肝硬化的各种表现；（3）如有可能，实施对疾病过程的治疗，但应注意药物的副作用。伴有肝功能失代偿和（或）生活质量差的患者可考虑作肝脏移植。

高GGT或ALP的诊断流程

一般首先排除各型病毒性肝炎；其次查看有无大量用药史，排除药物性肝损害引起的胆汁淤积；第三，抽血查自身免疫相关抗体谱，如抗核抗体、抗肝肾粒体抗体，抗线粒体抗体（M2亚型）等；最后查腹部超声或者CT（MRI），如提示有胆管梗阻则推荐做磁共振胰胆管造影（MRCP）。当然，对于疑难病例者，肝穿刺活检仍然是金标准。