核苷类抗病毒药物停药前后的注意事项

文·陆忠华（江苏省无锡市第五人民医院主任医师）

核苷类抗病毒药物停药前后的注意事项

文·陆忠华（江苏省无锡市第五人民医院主任医师）

最近刘女士比较郁闷，原因是其丈夫张先生是一个慢性乙型肝炎患者，两年前予恩替卡韦抗病毒治疗，病情一直很稳定，多次检测肝功能均在正常范围，HBV DNA已转阴。由于夫妻想生二胎，在没有询问专科医生的情况下自行停药，一月后出现肝损伤，最终竟然发展至肝衰竭，虽经积极救治挽救了生命，但经济上着实花费不少，同时在医师建议下再次口服恩替卡韦治疗。

目前国际上公认的抗乙型肝炎病毒药物主要有两大类，一类是核苷（酸）类药物，另一类是干扰素。两药均可不同程度地抑制乙肝病毒的复制，但也各有利弊。

自1999年第一个核苷类似物拉米夫定上市应用于临床治疗慢性乙型肝炎，至今已有包括阿德福韦酯、替比夫定和恩替卡韦在内的4种口服抗病毒药物，新一代口服抗病毒药物替诺福韦也即将广泛用于临床。现越来越多的医生和患者都能接受抗病毒治疗的观念。

核苷类似物作用机制是通过竞争性抑制乙肝病毒聚合酶，达到抑制病毒复制的目的，但遗憾的是此类药物不能作用于cccDNA，因此不能彻底清除乙肝病毒。同时长期应用核苷类似物治疗，存在一定的耐药风险，且随用药时间延长而增加。另外，长期用药对于患者而言也是一个较重的经济负担。因此，对于某些治疗效果满意的患者，是否可以考虑停药？如何在获得最大的抗病毒治疗效应和减少耐药风险、降低医疗费用之间取得平衡？是一个值得研究的问题。

临床上所谓治疗效果满意，一般指的是HBeAg阳性（即大三阳）患者，出现了HBeAg血清转换（即大三阳转为小三阳），HBV DNA持续阴性，肝功正常，稳定至少1年以上；HBeAg阴性（即小三阳）患者，出现了HBV DNA持续阴性，肝功正常，稳定至少1年以上。

这一类患者中有些停药后可以保持稳定，但确有少数患者出现复发，极少数可能会诱发肝衰竭，目前研究发现下列一些因素值得注意：

1、有研究发现年龄越小的患者，停药后复发的几率越低，具体原因还有待研究。

2、研究发现治疗过程中HBsAg下降程度和停药后复发有关，HBsAg水平越低，停药后复发的风险也越低。

3、治疗前HBV DNA载量越高，停药后复发的可能性越大；反之，治疗前HBV DNA载量越低，停药后复发的可能性越小。

4、如果达到满意疗效，继续再治疗一段时间，复发的可能性会降低。

临床上有一些患者，在达到满意的治疗效果后，主观上有停药的需求，特别是对于一些年轻有生育要求的患者，出于核苷类似物对于妊娠的影响，很多人要求停药观察。但是核苷类似物停药是一个有风险的选择，切勿随意擅自停药，一定要在临床医生的指导下进行，停药后务必密切观察随访。

如果一定要停药，建议你全面复查HBsAg定量，HBV DNA定量和肝功能，有条件建议进行肝组织活检，全面评估肝脏的情况再考虑是否停药。

如果是肝硬化的患者，建议长期甚至终生服药，不考虑停药。