孟庆华：肝病患者的营养问题

本刊记者：陈词

孟庆华：肝病患者的营养问题

本刊记者：陈词

人物档案

孟庆华：博士研究生导师、教授、主任医师，现任首都医科大学附属北京佑安医院肝病重症医学科科主任。中央保健局会诊专家；卫生部疾病预防控制专家委员会传染病防治分会委员；中华医学会感染性疾病学会常委兼秘书长、北京分会主任委员；中国医师协会感染病医师分会常委、北京医师协会副会长；中华医学会肠外内营养专业委员会委员、北京分会常委；北京医师协会肠外内营养专业委员会副主委；首都健康卫士；北京市先进工作者，享受国务院政府津贴等。

1983年至今从事各种常见传染性、感染性疾病及各型病毒性肝炎、酒精性肝病、肿瘤及与肝病相关的肝胆系统疑难病例诊治，尤以重症肝病的综合治疗及慢性肝炎的抗病毒个体化治疗为其专业特色。在国内率先开展了肝病营养方面的研究。近年承担和参与了“十一五”国家科技重大专项、北京市科委科技基金重大项目、首都医学发展科研基金、北京市自然科学基金、国家自然科学基金等一系列研究工作。已获得北京市科技进步一等奖、中华医学科技二等奖等7项奖。发表核心期刊论文140余篇，以第一作者或通讯作者发表SCI论文7篇。承担了《传染病学》、《感染性疾病学》等多部教材的编写；担任《中华传染病》、《临床肝胆病》、《肝脏》等多个杂志编委。

记者：孟教授，您好！感谢您接受《肝博士》杂志的采访。近几年，越来越多的人开始关注营养问题，但是对肝病患者往往只关注治疗而忽略了营养问题，那么作为肝病专家，您是怎么看待这个问题的呢？

孟庆华：的确，随着生活品质的提高，人们不再满足于吃饱穿暖的问题，而且加上环境以及各种加工食品的出现，大家开始关注起营养问题。不过，大家所关注的营养问题大多是营养过剩、肥胖、脂肪肝等。肝病患者的营养却很少有人关心甚至想到。但是，我们都知道中国仅乙肝和丙肝的患者近1亿人，也许我们周围的亲朋好友里面可能就有不少肝病患者。从医疗角度来讲，我们必须要关注这一群体的营养问题。

为什么肝病患者的营养问题值得并且必须去关注？第一、正常人可能从外表就能看出他是否存在营养过剩或营养缺乏，但是肝病患者从外表是很难分辨出来的，因为单纯从患者的胖与瘦，不能判定是否有营养不良，尤其是肝硬化的患者；第二、面对肝病患者的营养问题，我们应该怎么去干预、如何补充也不清楚。

比较常见的就是一名患者在住院诊疗的过程中，皮下脂肪或肌肉减少，而体重因钠水潴留反而增加。特别是一些危重患者会出现长期低血糖的症状，但医生和患者本人却并没有意识到这是因为营养摄入不足导致的，仅仅以为这是一种病情加重的表现。实际上，肝病患者的低血糖现象是可控制的。

因此，肝病患者的营养问题，去进行关注、重视和治疗是非常有必要而且很重要的。

记者：为什么肝病患者会比正常人更容易出现营养问题呢？

孟庆华：这个问题其实跟疾病的特点有关。肝脏是人体最大的代谢器官，许多营养物质在此合成代谢，比如蛋白质，糖类和脂肪以及多种维生素、矿物质等。当肝脏出现病变时，肝脏合成和代谢营养物质的功能就会减退，继而出现营养不良。此外，疾病引起的消化道症状、大量腹水引起的腹部饱胀感及限盐限蛋白饮食等，导致饮食摄入量不足，再加上胆汁和胰液分泌异常以及肠道菌群异位引起的消化和吸收障碍，都可引起或加重营养不良。所以我们经常见到很多晚期的肝硬化患者腹部膨隆，但四肢消瘦。即使在肝硬化代偿期，虽然没有出现明显的消瘦，但是可能因为短期的进食减少，体重下降也会引起营养不良。

记者：那么，是不是不同阶段的肝病患者出现的营养问题会不一样？具体有哪些？

孟庆华：总的来说，根据临床研究来看，我们发现随着肝病程度的加重，营养不良的发生率是越来越高的。前面也说过，肝病患者的营养不良是不能以胖瘦来判断的，但是患者到了肝硬化阶段的时候，营养不良的发生率和表现会越来越明显。

首先，肝硬化患者由于饮食摄入不足，导致机体分解蛋白和脂肪，就出现蛋白质-能量营养不良，生化指标中的前白蛋白和白蛋白含量就会下降，将会导致胶体渗透压降低，常见低蛋白血症。血清白蛋白在人体中起着转运载体的重要作用，长期缺乏，可以造成身体各个系统、器官组织功能的降低。因此，有很多学者将营养不良列为肝硬化的重要并发症，与食管胃底静脉破裂出血，腹水和肝性脑病等并列。

国外研究发现，在代偿期肝硬化患者中，有30%的患者存在营养不良，而失代偿期的患者营养不良发病率则高达60%～80%。80%以上的肝硬化患者都会表现在蛋白-热量上的营养不良。还有一些患者在原有肝病基础上由于某种因素，演变为慢+急性肝衰竭，这时候营养不良就会变得更加突出。患者机体蛋白质、脂肪分解率提高，碳水化合物的氧化利用率降低，这种情况下，我们就需要营养支持治疗。因此，重视肝硬化患者的营养缺乏，对患者及时进行营养风险筛查，营养状况评估，发现营养不良并给予恰当营养支持，对疾病的预后转归有重要意义。

此外，维生素A、B、叶酸和一些微量元素的缺乏，在肝硬化患者中也不少见。

记者：我们应该怎样针对性地来改善肝病患者的营养不良呢？

孟庆华：从临床角度来讲，首先要判定肝病患者的疾病类型以及是否存在营养风险，然后制定科学的营养治疗方案。我们提倡注重肠道功能，均衡饮食，只要是患者能吃的、需要补给的食物都应该让他吃，少量多餐。饮食或肠道摄入能量不能满足机体所需的，通过肠外营养补充。当然，在营养干预过程中，我们严格遵照什么该吃，吃多少合适？什么不能吃或者尽量少吃，都是特别重要的。一般的肝病患者，不必刻意去进补，因为过多地依赖进补而忽视了正常饮食的做法是舍本逐末之举。对于肝硬化患者来说，病情越重，营养不良的状况越严重。针对这一点，很重要的干预措施就是睡前加餐。国内外指南均推荐，肝硬化的患者最好是每天进食4～6餐，睡前加餐。睡前加餐主张吃50 g碳水化合物为主的食物，相当于两个蛋黄派，或者一两馒头。其实就是将原本3餐的摄取量分配出来50 g到临睡前的用餐。目前我们正在做的一项研究工作，就是将患者需要增加的营养补充量做成一种固定的睡前加餐包，这样会比较方便患者，营养物质的成分和量也会变得更加精确。