黄建荣：非生物型人工肝治疗肝衰竭

2017-01-21陈词

肝博士 2016年5期

本刊记者：陈词

黄建荣：非生物型人工肝治疗肝衰竭

本刊记者：陈词

人物档案

黄建荣：教授、主任医师，浙江大学传染病诊治国家重点实验室副主任，浙江大学医学院附属第一医院感染科副主任，《中华临床感染病杂志》编辑部主任，中华医学会寄生虫病学组组长，中华医学会肝衰竭与人工肝学组副组长，全国肝衰竭与人工肝专家委员会副主任，浙江省医学会热带病与寄生虫病分会主任，浙江省医学会感染病学分会副主任。获得了“2015年抗埃博拉出血热全国先进个人”，“2012 年科学中国人年度人物”，“浙江省有突出贡献的中青年专家”，“国家、省部级科技成果奖7项获得者”，“国家传染病重大专项重肝首席科学家”等荣誉称号。

近年来在国内外学术刊物上发表论文180篇，出版专著10本，研究成果获国家科技进步二等奖，省科技进步一等奖(三次)，省部级二、三等奖三项，主持并完成国家“十一五”、“十二五”传染病重大防治专项——“重型乙型病毒性肝炎临床治疗新方案、新方法的研究”，国家“863”攻关课题——“新型生物型人工肝的研制与应用”，参加了“973”、“863”课题及国家自然科学基金等项目，取得了显著成绩。

《中华临床感染病杂志》2016年4月第9卷第2期刊出了由中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组新修订的《非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016年版）》，浙江大学医学院附属第一医院感染科副主任黄建荣教授是中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组的副组长，也是新版指南撰写组中非常重要的撰稿人，研究人工肝技术30年。《肝博士》杂志希望了解指南更新情况，向老百姓介绍，使他们了解重肝、了解人工肝。

记者：引起重肝的病因是什么？有什么具体表现？出现哪些现象要警惕？

黄建荣教授：引起重肝的原因很多，如感染病毒、细菌、寄生虫，中毒(药物、化学毒物)；外伤、免疫性疾病等等。不同病因的肝衰竭分布各不相同，如欧美以药物（如乙酰氨基酚）为主，我国则以病毒（主要是乙肝病毒）为主。不同病因所致肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽一致；其临床表现主要为患者极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸每日迅速加深；凝血功能障碍、出现多部位出血表现。严重者将有肝性脑病、肝肾综合症等。如患者出现严重的恶心、腹胀伴有全身黄染加重，要警惕有发生重肝可能。

记者问：我国是肝病高发区，可否请您介绍一下我国重肝的发展趋势？

黄建荣教授：我国乙型肝炎病毒感染率高达7.8%，各种肝病人数约有一个多亿。在过去，乙型肝炎（乙肝）是引起重肝的最常见原因。乙肝患者由于免疫的激活易导致重型肝炎的发生，另外部分患者不合理停药也会导致重型肝炎。随着乙肝疫苗的接种和早期肝病的治疗，乙肝的发病率在逐步下降，由乙肝引起的重型肝炎也在逐步减少。

即使如此，重肝的发病率却并没有下降。因为虽然乙肝引起的重肝在逐步减少，但其他原因引起的重肝发病率却在增加，较为多见的是药物性损害引起的重肝，如一些抗肿瘤的化疗药、抗结核药以及中药等等均可引起重肝。另外，妊娠期特发性脂肪肝以及自身免疫性疾病引起的重肝也有增加。

记者问：重肝治疗难度大，为此还特别设立了“中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组”，可否请您介绍一下该学组成立的背景和发展史？

黄建荣教授：21世纪初，随着非生物型人工肝技术的逐渐开展，为了推动非生物型人工肝技术的规范化发展，交流人工肝技术新的经验和体会，因而中华医学会感染病学分会于2001年成立了“肝衰竭与人工肝学组”。到目前为止，组长均由李兰娟院士担任。第一届学组委员一共13人，我个人当年担任委员兼秘书。目前学组委员共41人，我担任副组长一职。除了学组委员规模的成长以外，2013年，学组下成立了人工肝专家委员会，由来自全国的150位专家组成，每个省最少有2-3名专家参与其中。

学组成立后加强了学术交流和协作，每两年召开一次会议，共享人工肝新经验和体会。除此之外，学组还起草并多次修改了2个指南，分别是《肝衰竭诊疗指南》、《非生物型人工肝治疗肝衰竭操作指南》，规范了肝衰竭的诊疗和非生物型人工肝的操作。其中《肝衰竭诊疗指南》经过2次修订，最新版为2012年版，《非生物型人工肝治疗肝衰竭操作指南》经过3次修订，最新版为2016年版。

记者：重肝的治疗效果不理想，但浙江大学第一医院治疗重肝效果不错，可否请您介绍一下浙一医院治疗重肝的经验？

黄建荣教授：国际上重肝的病死率在70%左右，但是经过不断地研究和努力，重肝病死率在逐步下降。我领导的课题组在国家“十一五”攻关期间，病死率下降至45%。在今年结束的“十二五”重大专项的课题中，我们的乙型重肝病死率已经降至35%。

国际上称重肝为肝衰竭，肝衰竭抢救成功率的增加，我们总结与以下因素有关：第一，乙肝抗病毒治疗的逐步成功；第二，人工肝技术的发展和模式的增多和成熟；第三，肝移植技术的发展；第四，综合内科治疗手段的改进。在过去的这些年，我们在以上几个方面都取得了非常明显的进展和突破。

记者：刚刚提到你们在治疗重肝的手段上有好几方面的突破，可否请您详细介绍一下您科室人工肝技术的发展历程呢？

黄建荣教授：我们从一个偶然的病例受到了启发，然后开始了人工肝的研究。1986年，血液净化还只是部分大医院才有的先进技术，而在肝病科，这项技术的应用更是史无前例。那时我们与肾病科合作，共同探索研究。当时有一位肝昏迷的患者，在只有最古老的机器——一个泵的条件下，我们用手工的方法，全程手动监护各项指标，最终完成了血液滤过。而该患者也从昏迷转为清醒。由此我们想到，血液净化的方法是否可以用于重肝的治疗？随后，李兰娟院士在省卫生厅建立了课题，带领我们开始摸索开始研究。经过十年的时间，到1996年，我们共完成了45例重肝患者的人工肝治疗，探索了临床常用人工肝方法适应证、剂量、注意事项等等。最终也完成了研究成果的鉴定，获得了浙江省科技进步一等奖。李院士为课题的第一完成人，我为第二完成人。这就是我们的起步阶段。1996年以后，我们开始探索不同人工肝方法的相互组合、联合应用。

随着研究的深入，后期我们得到了更多的支持，而且申请到了国家的课题。“十一五”和“十二五”期间我们的研究经费均超过5000万，在全国开展了一些多中心大样本的临床研究，共有十多家医院参与到课题研究，包括了中山大学、第三军医大学等等。最终将重肝病死率降至35%。2013年我们的研究获得国家科技进步一等奖。论文发表在国外《Plos ONE》杂志上。这项研究入组800多例患者，研究结果表明人工肝可以治疗肝衰竭，降低急性、亚急性患者的病死率，尤其对MELD评分低的患者效果更好。而对于MELD评分高的患者病死率无明显影响，说明这类患者需要尽快进行肝移植。

可以说，人工肝多种模式的创立、探索都由浙一医院最先开始，逐渐推广应用，然后写入指南，进行全国的推广应用。李院士将主要的技术在新版指南中进行总结归纳，称为“李氏人工肝系统”。最大的特点为根据患者的病情选择性或者联合的应用各种治疗模式，有别于欧洲等地区多采用单一模式进行肝病治疗。

记者：新版的《非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016年版）》较2009版最大的变化是增加了“DPMAS”模式，可否请您谈谈DPMAS？

黄建荣教授：在新版指南中有一种方法为DPMAS，中文全称是双重血浆分子吸附系统。它是国内首先应用的不同吸附方法的联合，其机制类似于分子吸附再循环系统

（MARS）。DPMAS使用两个国产的吸附柱来吸附毒素，目前我国健帆公司生产的DPMAS 使用的是HA330-II树脂血液灌流器和BS胆红素吸附柱。与MARS不同的是，DPMAS采用的是血浆吸附技术，而MARS为白蛋白吸附，因而相对于MARS，DPMAS相对经济，价格便宜。而且DPMAS疗效显著，所以该模式在国内的应用在逐步扩大。

记者：对于未开展过人工肝技术的医院，如果有意向开展DPMAS，您是否有建议？

黄建荣教授：对于未开展过人工肝技术的医院，首先应掌握基本的单一的人工肝模式相关的技术，比如血浆置换、血液滤过、吸附技术等等。刚刚提到，DPMAS技术使用了两种吸附技术。尤其是对管路预冲等技术要求比较高，如不能很好的掌握容易产生寒战等不良反应。另外，还要掌握吸附技术的适应证，吸附的标准操作方法，观测指标等等。只有掌握了单一模式的技术，才能更好的开展多种模式联合使用的技术。

肝病患者出凝血时间延长，但同时可存在体内的高凝状态。因此，肝病患者进行相关的技术所要求的抗凝技术要求更高，难度更大，一开始的摸索相当困难。

中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组为了帮助全国各级医院克服这些困难，特别设立了“人工肝培训基地”。我们医院的“人工肝培训基地”于2001年正式挂牌，承担为全国各地培训人工肝医护人员的责任，要求通过三个月以上的进修，通过相关的考核，拥有上岗证，才可以回原单位进行独立操作。