晚期肿瘤患者舒缓疗护的研究现状

晚期肿瘤患者舒缓疗护的研究现状

常伟 周建红

舒缓疗护是为患有无法治愈疾病的患者提供积极的、功能整体性的服务，对于晚期恶性肿瘤患者来说，舒缓疗护是维持生活质量的重要方式。文章就晚期肿瘤患者舒缓疗护的定义、内容、场所、意义及存在问题等方面进行了综述，以期对今后舒缓疗护的发展方向提供参考。

晚期；肿瘤；舒缓疗护；现状

随着世界人口老龄化趋势和慢性非传染性疾病发病的日益加剧，恶性肿瘤成为了威胁人们身体健康的重要公共卫生问题。2011年美国癌症协会（ACS）统计数据显示，2008年全球癌症新发病例数为1 270万，癌症死亡病例数为760万，其中发展中国家癌症新发病例和死亡病例分别占56%和64%[1]。我国国内居民的首要死亡原因主要是恶性肿瘤，近几年病死率明显有上升的趋势。对于晚期恶性肿瘤患者来说，患者不但承担着昂贵的医疗费用，同时也降低了生活质量，为了避免医疗资源的浪费，减少患者及其家庭的经济负担，减轻疾病带来的痛苦，临终关怀工作任重而道远，也成为恶性肿瘤患者迫切需要解决的问题。

1 舒缓疗护的定义

舒缓疗护是指以患者为中心的症状缓解治疗和身体照护，针对无法治愈疾病的患者最后阶段，提供积极的疼痛控制，并最大程度地缓解其他不适症状，使患者尽可能获得舒适的生活，在宁静而安详的环境中有尊严地死亡[2]。舒缓疗护（Palliative care）这一名词学术界仍无权威译法，台湾译为“安宁疗护” 或“善终照顾”；香港译为“善终服务” “宁养服务”“舒缓治疗服务”“专护”，大陆引入palliative care前将其统称为临终关怀，引入后部分学者效仿港台译法。

2 舒缓疗护的内容

2.1 止痛

我国目前癌症患者约700多万，每年以200万新增，90%的癌症患者的晚期疼痛症状没有得到有效的控制。控制晚期肿瘤患者的疼痛成了舒缓疗护中的重要内容之一，在舒缓疗护过程中，应严格遵循世界卫生组织提出的三阶梯止痛方案，应用主要途径有口服、纳肛或者多瑞吉贴片等止痛药物。在止痛期间密切观察药物疗效及其不良反应，根据实际情况定时评估疼痛分值，同时，要做好晚期癌症患者及其家属对控制缓解疼痛的健康教育。通过使用药物、心理指导、精神支持等多种手段来减轻晚期肿瘤疼痛，从而提高患者的生存质量。

2.2 生活及症状护理

在执行临终期的患者护理中，做好口腔护理、皮肤护理等基础护理同时，也要做好其症状护理，通过融入人文关怀、宗教信仰，提供临终患者心理寄托和精神慰藉，使其感到舒适，从而减轻疼痛。护理过程中首先要尊重临终患者的个人隐私及生活方式，包括定期给予的生活护理，如更换衣被、身体清洁，及时清理患者眼口鼻等各处的排泄物，让患者有个干净，清爽的环境，使其舒适。其次，在饮食上也可以按照临终患者的口味喜好和营养的需要，与医务人员及家属一起制定合理的营养餐计划。

2.3 做好患者及家属的心理护理

抑郁是接受姑息护理患者常见的情绪障碍，严重影响患者的心理健康和生活质量[3]。有研究显示，老年临终患者亲属比普通老年患者亲属存在更严重的心理应激反应和焦虑抑郁情绪。作为临终患者家属成为了照顾者以后，由于承担着繁重经济负担以及临终患者各种要求和依赖，致使影响了照顾者原有的生活状态，使其脱离了其生活、工作圈、朋友圈等等社交活动，增加其在照顾时所产生的烦恼和情绪的压抑，使其未能及时得到情感的倾诉和发泄，导致照顾者感到心情失落和抑郁。总之，照顾者受着心理、生理、社会等多方面的影响，可使其在照护临终患者时出现不同的状况，直接影响到临终患者的生活质量。为了减少这些现象的发生，护士应尽量多倾听、多陪伴、多观察、多与患者及其家属交流，取得患者及家属的信任，及时解除各种问题及需求。

2.4 对临终患者及家属开展科学的死亡教育

死亡教育是探讨与死亡相关主题的教育，目的在于帮助濒死患者克服对死亡的恐惧，学习“准备死亡、面对死亡、接受死亡”；对临终患者家属进行死亡教育，以帮助其减轻悲痛程度，缩短悲痛过程[4]。美国临终关怀协会（NHP－CO）规定了临终关怀服务内容包括必要的姑息治疗和护理等。传统文化、宗教信仰、民族习俗等都会对临终患者及家属对死亡的理解造成影响。所以，临终关怀护士须了解临终患者及家属是否存在上述可能影响他们对死亡理解的因素，才能有针对性地对他们开展个性化的死亡教育，引导他们正确地理解死亡。

2.5 为患者及家属提供居丧照护

患者离世之后，护士应以本地风俗或民族习俗为基础，根据患者及家属的意愿协助家属为患者进行尸体的擦洗、穿衣等尸体料理服务。

3 舒缓疗护的场所

国内外的研究指出有较多老人选择在家去世：石礼华曾在他的调查中证实，90%的老年人选择由自己亲人照顾在家终老。国外报道，40%～80%的临终患者选择在家里去世主要是由于他们认为家里比较舒适和安全。晚期肿瘤患者或家属对“宁养”服务普遍有需求，地点选择在医疗机构、居家和养老机构的分别为52%、37%和11%；87%的调查对象认为居家“宁养”服务有操作性，多数认可由社区临床医生、护士及心理医生提供[5]。但也有报道显示，有80%恶性肿瘤患者愿意在医院接受临终关怀护理。

目前我国恶性晚期肿瘤患者临终关怀的主要场所大多在专门的临终关怀医院、综合性医院、社区医院及患者家中。与综合性医疗机构比较，社区开展临终关怀服务费用明显降低；治疗后抑郁和焦虑有轻度缓解，社区卫生服务中心可成为临终关怀服务的主体[6]。居家舒缓疗护也是一种较好的临终护理模式。对于晚期肿瘤患者舒缓疗护场所的选择，应充分尊重患者及家属的意愿，从而达到死者安然、生者无憾的目的。

4 舒缓疗护的意义

上海市近年来每年因肿瘤死亡3.6万人，70%的肿瘤晚期患者需要得到特别的关怀和照料[7]。对于晚期恶性肿瘤患者的最后阶段，其遭受着各种不同痛苦，他们遭受着情绪、精神等心理上的巨大折磨，也遭受着肿瘤导致的各种病痛、弄能的缺失等等的躯体不适，同时其家庭也面临着极大地痛苦。国内众多文献显示，舒缓疗护对临终患者生活质量的改善有重要作用：与常规的院内护理相比，医院舒缓疗护能较大程度地提高临终癌症患者的生活质量[8]。居家舒缓疗护模式较之常规的社区护理模式，也能够较大程度地提高临终患者的生活质量[9]。有研究指出[10]，为晚期肿瘤患者开展舒缓疗护虽然不能增加患者的生存期，但是可以缓解晚期肿瘤患者的临床症状，增强患者对临终生理、心理的适应能力，减少临终患者的痛苦，增加患者的舒适程度，提高患者的生命质量，同时对患者家属予以精神上的支持，帮助晚期肿瘤患者安宁走完生命的最后历程。

5 舒缓疗护存在的问题

临终关怀引入中国至今已历经二十多年，虽在一些大中城市有了一定程度的开展，但总体进展缓慢，覆盖率低；究其原因，主要是由于政府责任主体的缺位和临终关怀相关制度的空白[11]。

我国医护人员的临终关怀专业素质有待提高。全科医生对临终关怀的认知不足，临终关怀的实行对于全科医生还存在一定的难度，建议加强临终关怀的教育，以指导全科医生更好地进行临终关怀。临终关怀护理是涉及多学科知识、实践性较强的人性化新型护理服务，护理人员素质要求较高，必须具备丰富临床经验和社会阅历，对生命价值有较深刻的认识；高尚职业道德和高度责任感，有悲悯情怀和情感自控能力；临床适应性强，有独立思考和判断能力，能灵活机动处理各种问题[12]。在对上海市2家登记注册的临终关怀机构进行医疗机构问卷调查中发现，医护人员对临终患者及其家属的心理需求关注度较低[7]。

在对上海3家舒缓疗护医疗机构中开展的调查中发现[13]，3家舒缓疗护医疗机构均开展了心理护理指导咨询服务，也建立了志愿者队伍，但人员招募困难，志愿者服务工作不具有连贯性和长期性。上海市的临终关怀服务尚未形成体系网络和模式，在加强临终关怀服务学科建设和人才培养的同时，应该倡导社会对临终关怀服务的重新认识，为尽快开展临终关怀服务确立法制依据并提供法律支持。

此外，近年我国临终关怀迅速发展，各地都不断开展的舒缓病房，对临终关怀研究的范围越来越广，内容也越来越大，但仍存在着研究内容与需求增长不平衡的矛盾。因此，还需要政府、社会各界的支持，加强临终关怀的宣传力度，使临终关怀服务从服务机构、服务范围、服务对象等方面得到健康有序的发展[14]。

6 总结

在我国人口日益老龄化、癌症日益成为死亡的主要因素的时代，对于癌症晚期或者处于濒临死亡的患者及其家属，如何帮助正确树立死亡教育，使人们对待“优死”像对待“优生”、“优活”一样，在有限的时间内使患者减轻痛苦，提高生命质量，安度余生，这是贯穿临终关怀全过程的重要工作之一，也是医学面临的新问题。与日益增长的社会需求相比，中国目前舒缓疗护的发展明显滞后，大力发展舒缓疗护事业已是迫在眉睫。舒缓疗护是一项艰巨的工作任务，作为一种社会文化现象，适应人的生命客观规律，为人类健康生存提供了良好机会，弥补现行医疗保健体系忽视临终患者需求的缺陷，符合人道主义精神和人类生命发展的需求，是人类现代社会最具人性化的一种发展，从而使医疗保健体系更趋完美。

参考文献

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Research Status of Palliative Treatment and Care for Patients With Advanced Tumor

CHANG Wei ZHOU Jianhong Shanghai Jiading District Zhenxin Community Health Service Center, Shanghai 201824, China

Palliative treatment and care is to provide a positive and function-integrated service for the patients with incurable diseases, as far as the patients with advanced malignant tumor are concerned, palliative treatment and care is an important way to sustain a living quality. This paper has conducted a review of the de fi nition, content, site, signi fi cance and existing problems in respect to the palliative treatment and care of patients with advanced tumor, in the hope that it can provide a reference for the development of palliative treatment and care in the future.

advanced; tumor; palliative treatment and care; current status

R473

A

1674-9316（2017）09-0132-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．09．076

上海市嘉定区卫生计生委课题（2014-KY-01）

上海市嘉定区真新社区卫生服务中心，上海 201824

周建红