术后加速康复理念在肝胆管结石病围手术期护理中的临床应用

蒲成容 季巧 张静梅 刘德顺 黄雄 张世巧 张光全

610051成都市第六人民医院肝胆外科

术后加速康复理念在肝胆管结石病围手术期护理中的临床应用

蒲成容 季巧 张静梅 刘德顺 黄雄 张世巧 张光全

610051成都市第六人民医院肝胆外科

术后加速康复(ERAS)外科理念近年在国内外快速发展，外科领域应用ERAS后，术后疼痛减轻、胃肠道功能恢复快、并发症减少、住院时间缩短、费用降低。肝胆管结石病是临床常见病，病史长，手术复杂，而且多次手术史占比高、并发症多、病死率高。本文就ERAS在肝胆管结石病围手术期护理技术的报告做综述。

术后加速康复；肝胆管结石病；围手术期

近5年来，术后加速康复(ERAS)在国内外发展迅速，已成为一门新学科分支，正引起医学界广泛的关注[1-5]。本院于2010年1月-2016年12月运用ERAS理念对肝胆管结石病的围手术期护理临床技术进行了系列研究，旨在检验ERAS在肝胆管结石病围手术期的疗效。在此背景下开展以护理为主导的ERAS应用研究并结合文献综述如下[6-8]。

术前ERAS

术前宣教：①手术无痛苦：讲明手术基本过程和麻醉方法，核心内容是让患者明白手术过程无任何痛苦和不适，消除患者对手术的焦虑、紧张及恐惧，有效减轻术前应激，以最佳心态接受手术。②增加手术信心：强调所在医院的优质医疗技术资源，如医院级别、科室优势及技术特色。尤其是要介绍主刀医生的技术水平，如副高以上、工作20多年、做了成千上万台手术、经验丰富、国内或省内名医、最擅长做此种手术。增强患者对医院和医生的信任度，保持术前最佳精神状态。

无创术前检查：肝胆管结石病术前最重要的检查是胆道的影像学检查，选择无创的磁共振水成像(MRCP)，不做有创的内镜逆行胰胆管造影(ERCP)。如病情无特殊情况，也不要做胃镜和肠镜等有创检查。

无刺激术前准备：做到三无：①无肠道准备；②无胃管；③无尿管。避免术前不良应激。

训练患者床上自行排小便：文献报告术后插过尿管者住院时间平均延长2～3 d，所以，术后能顺利自行排小便，避免插尿管，必须进行术前训练。

术前进食准备：术前晚餐正常进食，术前2 h口服肠内营养剂500 mL，维持患者良好的内环境状态，避免在饥饿状态下接受手术。

术中ERAS

交谈：患者进入手术室到被麻醉前这段时间，护士必须与患者进行亲切的交谈，最好是拉拉家常，一般患者此刻都会乐意，紧张心情即可缓和。情绪和生命体征的平稳不仅可以增加麻醉的安全性，而且还能降低患者的应激反应，促进术后康复的速度。

保温：手术室的温度应维持在20～25℃。研究表明，术中低体温可抑制血小板功能、损害凝血机制，甚至引发低温、凝血障碍和代谢性酸中毒等一系列不良的后果，可使术中失血量增加，术后伤口感染率升高2～3倍，并增加术中、术后心血管并发症的发生率，进而延缓患者的术后恢复。

坚持麻醉前插胃管、麻醉后插尿管：胃管和尿管始终是患者的一大痛苦，这两种负面刺激必须减小到最低。手术需要插胃管和尿管者，麻醉师先准备好，巡回护士安完胃管后，立即麻醉，患者意识消失后才能插尿管。

控制输液量和速度：强调巡回护士与麻醉师密切配合，有效控制输液量和速度。因为多数患者术后存在不同程度的水钠潴留。全身过量的水和钠、组织水肿、应激反应下降、创伤愈合减慢会严重影响患者康复速度，不可小视。

术后ERAS

促使患者自行排小便的措施：①患者回到病房后立即控制输液速度；②再次宣教自行排小便的重要性；③指导患者按术前训练要领排小便。

有效镇痛：术后疼痛可加重应激反应和肌肉痉挛，阻碍患者的早期运动。因而有效的术后镇痛是术后快速恢复的先决条件，也是术后的基本治疗。在运用止痛药的同时给予舒适的体位、肢体按摩、鼓励患者做自己感兴趣的事等，转移患者的注意力以减轻疼痛刺激。

三早：①早下床活动：早下床活动有利于肠功能恢复及肛门排气，配合肢体的按摩，舒适的体位，协助洗脸、漱口、下床大小便、散步等，逐渐增加活动时间和活动量，可减少腹胀、肺部感染或肺不张及下肢静脉血栓形成等并发症的发生。②早进食：可以降低高分解代谢，维持肠黏膜结构和功能的完整性，促进肠蠕动，减少肠源性感染的发生，预防因禁食引起的内环境紊乱和营养不良，符合快速康复的理念。根据文献报道，通常在麻醉消失(一般在意识清醒、小便自行解出)后2 h开始少量饮水，同时严密观察腹部症状和体征，若无腹胀腹痛，术后第1日开始进食流质，然后逐渐过渡至半流质、普食。③早拔除各种导管：有胃管者，手术无消化道吻合，回到病房麻醉清醒后，无恶心呕吐就拔除胃管，有胆肠吻合者24 h拔胃管。有尿管者，一般患者24 h后拔除，有前列腺疾病者2～3 d后拔除。无特殊病情的各种腹腔引流管应1～2 d后拔除。

ERAS现状及展望

丹麦外科医生Kahlet于1999率先提出快通道外科概念(FTS)，近年学术界用得最多的是ERAS，国内黎介寿于2007年率先引入FTS理念。近年ERAS在全球发展迅速，2010年6月国际ERAS学术机构在瑞典成立，同年9月第1届国际ERAS学术大会在英国成功举行，2012年10月法国第1届ERAS年会举行，美国于2015年5月在华盛顿召开第1届ERAS学术会议，2015年7月10日中国第1届ERAS学术会议成功在南京举行，并且我国也是全球第3个召开ERAS学术大会的国家，表明中国紧跟世界先进医学潮流。2016年8月23日全国第十七届胆道外科盛会在贵阳举行，而且在国内第1次设立ERAS分会场等。由此看出当前ERAS在学术的地位和活跃程度。但是，ERAS目前仅在国内大型教学医院和部分“三甲”开展，而在广大的基层医院现状并不乐观。笔者在2016年底在20余家“二级、三级”医院年终质控检查中感觉到，90%以上的医院和医护人员还不太了解ERAS概念，更谈不上开展工作了，如LC术后还停留在肛门排气后才允许患者进食的时代。即使在省市级的“三甲”医院，ERAS的推行仍有阻力，主要原因：①传统外科围手术期处理观念根深蒂固；②ERAS理念在麻醉学领域明显滞后；③ERAS的有效开展，需要多学科合作，而在现实临床工作中各自为营的状况还相当严重。由于肝胆管结石病是临床复杂性疾病，围手术期快通道外科护理临床研究的大宗病例较少。刘付宝等报告认为ERAS理念是安全有效的，但选择的病例主要局限在肝内胆管结石患者，没有扩大到肝胆管结石病的范畴[9]。刘小兰等报告主要指向了肝胆外科全科疾病范畴，没有把具体的疾病列为重点，认为ERAS的理念对整个肝胆外科是有效和实用的[10]。梁文婷等报告了快速康复外科理念在腹腔镜下肝外胆管结石患者围术期护理中的应用，将120例肝外胆管结石患者随机分为对照组和观察组，各60例[11]，结果显示观察组患者的康复时间、并发症发生率显著低于对照组，而舒适度、满意度则显著高于对照组。

目前行业学术界认为ERAS工作是未来医疗领域发展的新方向，也是我国医疗产业改革的趋势，同时也是提升医疗服务质量的内在需求及打造优势学科集群、建设优质医疗资源的必然选择。ERAS不是简单的“加速”，更不是硬性的“路径”，而是一个围绕“保障患者医疗安全、减轻患者心理和生理创伤应激、促进患者快速康复并回归社会”的巨大系统工程，对于提高医疗质量、确保医疗安全、提高医疗服务水平有着重大意义。虽然ERAS的概念新，但内容却是日常具体的实际工作，是围手术期护理的细节问题和流程再造。细节决定成功与否，当今任何科学都是如此。所以，肝胆管结石病外科围手术期的任何环节都决定着患者的康复速度，尤其是ERAS理念为外科护理学拓展了新的研究空间和发展视野。

综上所述，应用ERAS理念对肝胆管结石病围术期患者进行护理干预，能减轻疼痛和应激反应，胃肠功能恢复快，并发症发生率降低，可加速患者康复，住院时间缩短，值得临床推广应用。

[1]Nicholson A,Lowe MC,Parker J,et al.Systematic review and meta-analysis of enhanced recovery programmes in surgical patients[J]. Br J Surg,2014,101(3)：172-188.

[2]Jones C,Kelliher L,Dickinsonet M,et al.Randomized clinical trial on enhanced recovery versus standard are following open liver resetion[J].Br J Surg,2013,100(8)：1015-1024.

[3]Wang LH,Fang F,Lu CM,et al.Safety of fast-track rehabilitation afer gastrointestinal surgery：systematic review and meta-analtsis [J].World J Gastroenterol,2014,20(41)：5423-5439.

[4]Wong-Lun-Hing EM,van Dam RM,Heijnen LA,et al.Is current perioperative practice in hepatic surgry based on enhanced recovery after suegery(ERAS)principles[J].World J Surg,2014,38(50)：1127-1140.

[5]Hughes MJ,MeNally S,Wigmore SJ.Enhanced recovery following liver surgery：a systematic review and meta-analysis[J]. HPB(Oxford),2014,16(8)：699-706.

[6]张光全,刘德顺,黄雄,等.快速康复外科理念在肝胆管结石病再次手术切口愈合的应用[J].中国社区医师,2014,2(6)：174.

[7]蒲成容,张治巧,郭洪莉,等.快速康复外科护理学理念在肝胆管结石病肝切除围手术期的应用研究[J].现代临床医学,2012,4 (5)：112-113.

[8]蒲成容,张治巧,郭洪莉,等.快速康复外科理念应用于肝胆管结石病患者围手术期的效果观察[J].实用医院临床杂志,2015,12 (2)：107-109.

[9]刘付宝,毛长坤,张志功,等.肝内胆管结石围手术期的快速康复治疗[J].中国普通外科杂志,2013,22(8)：1033-1037.

[10]刘小兰,金玉琴,杨丽君,等.快速康复外科理念在肝胆外科围手术期护理中的应用[J].中国实用护理杂志,2010,26(10)：17-19.

[11]梁文婷,郑慧琼,叶湘华,等.快速康复外科理念在腹腔镜下肝外胆管结石患者围术期护理中的应用[J].全科护理,2012,10(20)：1837-1839.

北京：医事服务费门诊最高报40元

2017年3月26日，记者从北京市人社局获悉，该局日前下发通知，明确北京医保支付医事服务费的标准，其中门诊定额报销的医事服务费19～40元不等，定额支付三级定点医疗机构门诊医事服务费40元。同时北京市还规定，工伤职工治疗工伤部位和职业病发生的医事服务费，由工伤保险基金支付。上述两项社保支付标准均从2017年4月8日起执行。

(据www.news.cn)

Clinical application of enhanced recovery after surgery in perioperative nursing care of patients with hepatolithiasis

Pu Chengrong,Ji Qiao,Zhang Jingmei,Liu Deshun,Huang Xiong,Zhang Shiqiao,Zhang Guangquan
Department of Hepatobiliary Surgery,the Sixth People's Hospital of Chengdu City 610051

The enhanced recovery after surgery(ERAS)has developed rapidly at home and abroad in recent years.After the application of ERAS in the field of surgery,postoperative pain is reduced;gastrointestinal function recovery is rapid;complications are reduced;hospitalization time is shortened;the cost is reduced.Hepatolithiasis is a common clinical disease,the history is long and the operation is complicated,moreover,the number of multiple operation history is high,the complication is high,and the mortality is high.This article reviews the clinical application of ERAS in perioperative nursing care of patients with hepatolithiasis.

Enhanced recovery after surgery;Hepatolithiasis;Perioperative period

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.10.97