基层医院心内科住院患者常见用药问题

黄秋菊

444200湖北省宜昌市远安县人民医院

基层医院心内科住院患者常见用药问题

黄秋菊

444200湖北省宜昌市远安县人民医院

目的：探讨远安县人民医院心血管内科药物使用现状。方法：随机选择心血管内科住院患者600例，回顾性分析其临床资料。结果：600例患者中，选药与适应证不适宜的处方28份。结论：心内科临床药师分析临床用药问题，并提出整改措施，为临床安全有效地使用药物提供了技术支持。

基层医院；心内科；用药问题；临床药师

随着合理用药越来越受到重视，临床药师应运而生。临床药师按药学专业特点，以药物分类为主。笔者作为工作在基层的心内科临床药师，就本院临床工作中常见心内科用药选择性问题做一简单探讨，希望对提升基层医院心内科用药水平提供帮助，为临床安全、有效、经济地使用心内科药物提供技术支持。

资料与方法

通过电脑随机抽取的方式，从2013年4月-2016年4月选择心内科临床病历600例，男311例，女289例，年龄28～89岁，平均(62.58±19.25)岁。以《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》、处方说明书、诊疗指南、公开发表的文献等为依据，通过查询患者基本情况，药物使用情况以及医生医嘱等相关信息，从安全、有效、经济的角度对病历用药进行分析并与临床科室书面沟通反馈，对结果进行分析、整理并按月汇总下发至各临床科室。从反馈结果中筛选出常见且易被临床医师忽视的用药选择性问题加以分析。

结果

心内科药物选择不合理主要集中在几种药物上，通过临床药师按月沟通干预药物选择，合格病历比例呈缓慢上升趋势，从最初88%的合格率提升至2016年97%的合格率。600例患者中，选药与适应证不适宜处方28份。

讨论

例1：①患者情况简介：患者，男，66岁，因“胸闷30 d，加重3 d”入院，诊断：冠心病；缺血性心肌病；心律失常；心房纤颤；心功能3级。②医师治疗方案：医师给予患者利尿剂、硝酸酯类改善心衰症状，ACEI类及β-受体阻滞剂改善心衰长期预后，并以阿司匹林肠溶片行抗血小板治疗。③药师建议方案及理由：临床药师建议以华法林替代阿司匹林肠溶片，华法林是香豆素类维生素K拮抗剂，通过抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成，限制血栓的扩大和延展，抑制在血栓的基础上形成新的血栓，抑制血栓脱落和栓塞的发生，有利于已经形成血栓的清除。根据ESC房颤指南中脑卒中CHA2DS2-VASc评分系统，该患者存在充血性心衰，年龄65～74岁，血管疾病三项危险因素，评分3分。根据指南要求，评分≥2分推荐口服抗凝药华法林治疗，该患者显然应该用华法林抗凝，临床医师使用阿司匹林肠溶片，追问原因是担心患者不能坚持终身检测INR值而导致华法林的致命性出血风险。对此种现象，临床药师经与临床科室主任协商，由临床药师准备相应资料，从药理学的角度和医师共同学习华法林的作用机制、体内过程、临床应用、药物相互作用[1]、过量处理方法，以及房颤患者卒中风险评估表CHA2DS2-VASc及出血风险评估HASBLED，此举旨在消除医师顾虑，进一步熟悉华法林的作用，为临床正确使用抗凝、抗血小板药物提供帮助。虽然该例患者由于家住农村导致INR检测不方便而放弃，但在随后心内科的治疗实践中，华法林的应用得到了加强。如临床药师在201307126号患者使用华法林后与该患者进行了及时的沟通，叮嘱患者坚持检测INR值的必要性，以及许多因素，包括旅行、膳食、环境、身体状况、其他疾病和用药，都会使INR发生变化。当有影响用药后INR值变化的因素存在时，如感冒患者服用复方阿司匹林，因故停用药物或者服药不规则时，应额外多测定几次INR，以便及时调整药物剂量，维持INR在治疗的目标范围以内。

例2：①患者情况简介：患者，女，70岁，因“高血压病20年，胸闷、气喘10 d”入院，诊断：高血压病3级，极高危；高血压心脏病；心功能3级。②医师治疗方案：给予β受体阻滞剂降压，控制心室率，ACEI类降压，抗心室重构，阿司匹林肠溶片抗血小板，呋塞米利尿，并给予硝苯地平缓释片降压。③药师建议方案及理由：药师以为心衰合并高血压时使用硝苯地平缓释片不妥，建议换为氨氯地平片或非洛地平缓释片，硝苯地平缓释片属于一代二氢吡啶类降压药，作用快，可快速扩张血管，并能激活交感神经系统，因而可出现心动过速，对心衰患者不利，而二代、三代二氢吡啶类降压药，如非洛地平缓释片，苯磺酸氨氯地平具有高度的血管选择性，半衰期长，作用持久，可用于心衰伴高血压患者，在有选择的心力衰竭患者中，如标准治疗不能耐受，血压或心绞痛控制较差的情况下，或者有其他特别适应证的情况，可以考虑选择氨氯地平或非洛地平与地高辛、利尿剂以及ACEI联合使用，但需谨慎[2]。而其他大多数CCB，不论短效制剂、长效制剂、控释或缓释制剂，均不推荐用于慢性收缩性心力衰竭的治疗。

例3：①患者情况简介：患者蔡某，40岁，因“突发胸痛1 h余”入院，诊断：急性冠脉综合征。②医师给药方案：低分子肝素抗凝，硝酸甘油，β受体阻滞剂抗心肌缺血：他汀类降脂，贝那普利片，酒石酸美托洛尔片降压；贝那普利片抗心肌重塑，并给予氯比格雷及阿司匹林肠溶片抗血小板，雷贝拉唑护胃。③药师建议及理由：药师建议暂时不用雷贝拉唑，或者将雷贝拉唑改为泮托拉唑，理由如下：＞65岁、有消化道溃疡或出血病史、合并Hp感染、联合抗血小板治疗或抗凝治疗，或联合使用NSAIDs、糖皮质激素类药物治疗的患者为消化道溃疡的高危人群。与其他PPI相比，泮托拉唑对2C19和3A4的亲和力都不高，而且泮托拉唑的代谢过程中具有独特的Ⅱ相细胞质磺基转移酶途径。当有其他药物在Ⅰ相代谢时，可以通过Ⅱ相途径代谢，从而不易发生药物代谢酶系的竞争性作用，减少药物间的相互作用。这可能可以解释为什么目前的研究很少提示泮托拉唑与PPI间存在相互作用。Cuisset等组织的小型药理研究也证实，泮托拉唑对150 mg氯吡格雷抗血小板作用的影响弱于奥美拉唑。雷贝拉唑的代谢比较特殊，雷贝拉唑主要经非酶降解途径形成雷贝拉唑硫醚，而CYIY2C19、CYP3A4很少参与代谢，因此雷贝拉唑本身可能与氯吡格雷都不具有明显的相互作用，但是需要注意的是，雷贝拉唑硫醚对CYP2C19具有较强的抑制能力[3]。对于急性冠状动脉综合征和(或)置入冠状动脉支架而接受双重抗血小板治疗的患者，若既往有消化道出血或属于消化道出血的高危人群，建议同时服用PPI以预防消化道出血，根据目前有限的资料，建议首选泮托拉唑。

结论：在临床诊疗活动中，由于考虑问题的角度不同，医师更重视疾病的诊断，对于同类药物间的细小差异常常忽视，临床药师更善于发现临床相关用药方面的问题，并通过与医师的书面沟通，采取一定措施改善问题，正是临床药师发挥自身价值，为临床提供更好的服务的一个切入点，起到为临床医疗过程查漏补缺的作用。

[1]抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识[J].中华内科杂志,2009,(7),607-611.

[2]Meyer UA.Interaction of proton pump inhibitors with cytochromes P450：consequences for drug interactions[J].Yale J Biol Med, 1996,69：203-209.

[3]林茂欢,王景峰.氯吡格雷与质子泵抑制剂间的相互作用[J].中华心血管杂志,2010,5 (10),950-953.

Common drugs use problems of inpatients in department of cardiology in primary hospital

Huang Qiuju
The People's Hospital of Yuanan County,Yichang City,Hubei Province 444200

Objective：To explore the current situation of drugs use in department of cardiology of the people's hospital of Yuanan County.Methods：600 inpatients in department of cardiology were selected,and the clinical data were retrospectively analyzed. Results：In 600 patients,there were a total of 28 prescriptions for inappropriate drug use and indication.Conclusion：Department of cardiology clinical pharmacists analyzed the problems of clinical medication,and proposed rectification measures,to provide technical support for clinical safe medication.

Primary hospital;Department of cardiology;Medication problem;Clinical pharmacist

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.10.6